張佩文，郭錦晨，黃 莉

（安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥230038）

程文囿，字觀泉，號杏軒，祖居歙縣東溪，出生于中醫(yī)世家，“博學工詩，而尤精于醫(yī)”。其著作《杏軒醫(yī)案》包括《初集》一卷、《續(xù)錄》一卷、《輯錄》一卷，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒諸科［1］，尤以內(nèi)科醫(yī)案最多，綜其一生臨床經(jīng)驗。其思想不拘于世，用藥清奇，兼顧情志，常獲奇效。全書各案，精于論述，法《內(nèi)經(jīng)》，究其本因，明辨病因病機；宗仲景，活用經(jīng)方；善用溫補之法，尤重脾胃，擅長溫脾陽、養(yǎng)胃陰，“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安”。本文將論述其從脾胃辨治疾病的特色，以期開拓臨床思路。

1 辨寒熱虛實，法宗仲景，健脾陽甘溫除熱

程氏深諳仲景之道，細析其案，以久病、壞病居多，常有前醫(yī)之過，寒熱難解，虛實不分，致病勢纏綿難愈。如“汪典揚翁外孫女體弱感邪，證變抽掣”案中，其人歲三，發(fā)熱便泄，前醫(yī)治以疏導藥不應反動驚，又加以金石之品。程氏以為稚陰稚陽之體，本極易感邪，又因泄多傷脾，脾陽不溫，土不涵木，肝風內(nèi)動。因病發(fā)于幼兒，故程氏主張少攻伐而多補益，若藥用金石，恐難承其重，更傷脾元。《友漁齋醫(yī)話》云：“金石之藥，其性悍，而無津液之潤。人服金石，當壯盛時，未見其害；及其衰弱，毒則發(fā)焉?！背淌弦娖淙松?，頭身熱而四肢冰冷，觀其脈證，沉細無力，斷為脾陽不溫，以六君子湯加炮姜、桂枝治之，甘養(yǎng)溫運，益氣健脾升陽，甘溫除熱［2］。又如“族兄奏韓挾虛傷寒，因循貽誤”案中，其人年逾四旬，正氣虧虛，邪氣乘虛而入發(fā)為傷寒。在體表現(xiàn)為寒熱咳嗽，頭身疼痛，脈大無力。程氏初以外感風寒證治之，投以溫散之劑不解。欲轉(zhuǎn)以補中益氣湯升其陽，加姜棗扶正托邪，家中人不解其然，故拒。輾轉(zhuǎn)幾日復相邀，觀其面目皆赤，舌唇色黑，神亂，脈大而空，大有內(nèi)陷之勢。乃以人參、附子、干姜、熟地、當歸等仿六味回陽飲論治，其家人懼姜附之大熱，恐熱象更盛，藥不敢服。拖延數(shù)日，病益重，故急服前方。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》中論甘溫除大熱之“大熱”曰：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作……。”此方乃甘溫之劑，溫腎助陽，回陽通脈，果效。服藥次日，神采稍回，脈亦漸常，大熱即退。因其舌黑唇焦，陰液必傷。故程氏方去炮姜，加枸杞、山萸滋陰潤燥，再服一劑，熱退舌潤。病之大勢已去，后健脾陽［3］，繼以大補元煎救本培元，大補氣血，兩月病愈。

2 胃腑欠和，貴扶中州，調(diào)太倉淡養(yǎng)胃陰

古人治血氣兩傷之候，先當益氣，氣為血之帥也。病及脾胃，多氣血為病。程氏言：“胃氣若空，補之無益?！惫试诩膊≡\治過程中，程氏尤重對胃的調(diào)治，善藥食同用，不拘于世。如在“農(nóng)人某攻脾動血，昏暈急癥案”中，其人久患痞疾，方士以偏方信之，其人服后血涌而吐，狀如豚肝，遍地皆污。醫(yī)至之時，脈雖虛細，尚未散亂。程氏認為患者血氣既涌，胃氣必逆，血氣虧極，動血已甚，當首灌其米飲以安胃，東垣云“谷氣久虛而為嘔吐者，但得五谷之陰以和之，則嘔吐自止，不必用藥”。后續(xù)以黨參湯，恢復脾胃之氣，《本草從新》言“黨參，補中益氣，和脾胃，除煩渴”。脾胃健運，全身氣機通暢。血充而胃氣敗，補而不受，血榮而氣不通，補亦滯之。故再予一劑八珍湯，氣血雙補。暨時胃安，氣通，血亦榮，病去則易也［4］。又如在“張汝功兄乃郎咳久傷陰”案中，其人秋間咳嗽，入冬不止，前醫(yī)令其遍嘗止嗽散、清燥救肺湯等止咳經(jīng)方無效。程氏法于《內(nèi)經(jīng)》，認為其人秋傷于燥，冬生咳嗽，因咳嗽日久，胃陰已傷，以清潤之劑只可緩其肺燥，不能滋養(yǎng)津液之干。故程氏囑以日食甜雪梨，另雄豬肉切塊煮之與粳米稀粥同服，數(shù)日而效?！端貑枴吩疲骸瓣幹?，本在五味，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益?！必i肉、雪梨、粳米皆為濡液滋干之品，氣味合而服之，補津益氣，淡養(yǎng)胃陰，則病去體安。

3 木郁乘土，藥食兼用，制剛臟固氣安胃

情志之病，必有肝郁，多累及胃。程氏治療此類疾病，常統(tǒng)而慮之，求因究本。如在“家秀翹兄肝郁，痛傷胃氣”案中，患病數(shù)月，初為少腹痛，后連中脘，前醫(yī)以辛香溫燥之劑欲止痛，其人反時作嘔吐；家中又以胃病治之，毫無一效，病甚惡聞藥氣，后嘔吐之證益增，啜稀糜亦吐而就醫(yī)。程氏認為醫(yī)之審病，須明其理，察其脈證弦勁欠柔，實屬肝脈，又思厥陰之經(jīng)循少腹而走，故定其病位在肝。肝為剛臟，體陰而用陽，肝陽常有余，肝陰常不足，溫燥之劑必傷肝陰，肝木怒而橫逆犯胃，故患者反作嘔吐。后以胃病治之，本無不妥，卻因患者病情纏綿日久，且用藥雜亂，胃氣已傷，藥氣過盛，恐虛而不受補，強進反傷［5］。《醫(yī)述·嘔吐》言：“胃中虛熱，谷氣久虛而為嘔吐者，但得五谷之陰以和之，則嘔吐自止。五谷屬陰，其湯皆能止嘔，不必用藥。”故程氏以參米飲治之，每日用陳米水煎服人參，嘔吐即止，后加以調(diào)理得愈。再如在“黃就唐表兄脘痛嘔吐，危證治驗”案中患者“虛寒之體，向患腹痛，以六君等溫藥制之。后痛移上脘，氣逆嘔吐，至秋益劇”。程氏診其脈證，胃少弦多，觀病之先后，皆有痛癥，痛多肝郁，木郁不達，氣機失調(diào)，胃降失常，頻作嘔吐。東垣言“弦脈總是陰陽不和，肝邪上逆”，故其邪在肝而不在胃。程氏以六君子湯去白術、甘草，另加川椒、烏梅、干姜、木瓜、白芍，藥用辛酸并投，一散一收，調(diào)暢氣機，另囑以陳米水煎服，甘能益胃，酸能制肝，能化生津液［6］。

4 脾元受傷，溫陽健脾，天運當以日光明

張景岳《傳忠祿》云“人得天地之氣以生，而有生之氣即陽氣也”，脾元受傷即生生之氣不足，程氏多以姜桂六君之類溫陽健脾，坤元得健，變化精微，滋榮臟腑［7］。如“典翁外孫女案”中“年三歲，病經(jīng)旬日，發(fā)熱便瀉。初服疏導藥不應，忽作抽掣”，患者為三歲幼兒，素本脾肺不足，便瀉多日，脾元受傷，土虛木旺，乃成肝風內(nèi)動之象，程氏擬以六君子湯加炮姜、桂枝益氣健脾溫陽，服藥熱退瀉稀?！堕L沙藥解》云桂枝“善解風邪，最調(diào)木氣。升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣”。又如“芳兄乃孫案”中“甫生兩月，即患胎瘧。幼科用疏導和解，不愈，面色黃滯，口鼻手足俱冷”?；颊邇稍?，初生之芽，切忌攻伐，且瘧久傷脾，程氏乃以六君子湯加炮姜治之，六君子湯益氣健脾化痰，加炮姜意在溫補脾元，重扶生生之氣［8］?！兜门浔静荨吩唬骸芭诮囟蛔?，燥脾胃之寒濕……能去惡生新，使陽生陰長?！彼幒蠡純荷珴芍珳兀懼?。又如“周歲女嬰案”患者“病經(jīng)兩月，消散多劑，脾元內(nèi)傷，面青目定，肢掣指冷”，程氏認為脾元虧虛，木橫土困，乃至慢驚，故以六君子湯溫補脾元，復其正氣，脾陽健則能行運化之功［9］。

5 結(jié) 語

程氏平生療疾，多著奇效，二刻本跋言“舉《靈樞》《素問》以后諸名家融會貫通，師古而不泥，隨證以立方，著手輒應”。喜用溫補之法，“太陰濕土，得陽始運”，擅長六君子湯加炮姜、桂枝以溫健脾陽，多以“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益”諸多濡液滋干之品酸甘淡養(yǎng)胃陰。程氏非常重視調(diào)養(yǎng)脾胃，胃弱則生化無權(quán)，脾虛則統(tǒng)攝失職，萬物以土為根，元氣以土為宅［10］，“脾強胃健，四肢得稟谷氣，脈道流行”，“人以胃氣為本，安谷則昌，治先救胃”，引示迷津。