首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接10月下）

糖化血紅蛋白的數(shù)據(jù)則比較客觀穩(wěn)定，可以客觀反映機(jī)體的血糖控制程度，為臨床醫(yī)生調(diào)整藥物劑量或治療方案提供簡(jiǎn)單而實(shí)用的參考，是臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過筆者耐心的解釋，蔡大爺終于明白了檢測(cè)糖化血紅蛋白的意義，并且告訴筆者要在其他糖尿病患者間進(jìn)行宣傳。

糖化血紅蛋白的內(nèi)在含義

糖化血紅蛋白是血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，其結(jié)合生成的糖化血紅蛋白是呈不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120d左右，紅細(xì)胞的壽命是120d左右，HbA1c可反映測(cè)定前120d的平均血糖水平。糖化血紅蛋白測(cè)試通?？梢苑从郴颊呓?～12周的血糖控制情況。2010年1月國際專家委員會(huì)發(fā)表聲明將糖化血紅蛋白(HbA1c)作為糖尿病診斷指標(biāo)，確定HbA1c≥6.5%為診斷切點(diǎn)，這也進(jìn)一步確定了HbA1c在糖尿病診斷史上的地位。糖化血紅蛋白存在于紅細(xì)胞的整個(gè)壽命中，但是在這120d中，近期的血糖對(duì)HbA1c的數(shù)值影響最大，臨床研究表明近30d、31～60d、61～90d、91～120d的平均血糖水平對(duì)HbA1c的影響力依次為50%、25%、15%和10%。對(duì)于血糖穩(wěn)定的患者來說，測(cè)定HbA1c前1個(gè)月的血糖水平對(duì)當(dāng)前糖化血紅蛋白數(shù)值有一半的貢獻(xiàn)。

關(guān)于中國人HbA1c數(shù)值的診斷切點(diǎn)

2010 年ADA將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011年WHO推薦在有條件的地方將HbA1c檢測(cè)作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。因?yàn)镠bA1c數(shù)值存在種族差異，中國人群的HbA1c切點(diǎn)可能有別于國外標(biāo)準(zhǔn)，近年來國內(nèi)學(xué)者開展相應(yīng)的研究，多項(xiàng)研究結(jié)果提示，在中國成人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%～6.4%，以6.3%的證據(jù)居多。因此，中國人群HbA1c診斷糖尿病的理想切點(diǎn)為6.3%。關(guān)于HbA1c的監(jiān)測(cè)時(shí)間，有條件的患者治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次，以了解一段較長時(shí)間內(nèi)血糖控制的總體情況如何。建議使用胰島素治療的患者，由于血糖波動(dòng)較大，至少每2～3月檢查一次。

為什么診斷糖尿病糖化血紅蛋白檢測(cè)優(yōu)于血糖的檢測(cè)

在我國隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人們生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病(DM)的患病率正急速增長。因此，DM的早期診斷與治療尤為重要。以往糖尿病主要是依靠臨床癥狀和體征而被定義、識(shí)別和診斷的，血糖水平僅作為確定診斷和鑒別診斷的輔助指標(biāo)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步，糖尿病已經(jīng)從與機(jī)體不適和病痛相關(guān)的“臨床疾病”演變?yōu)橐罁?jù)與亞臨床性糖尿病微血管損害相關(guān)的血糖水平而診斷的“數(shù)字病”，在這種情形下，血糖水平的檢測(cè)從輔助診斷的位置上升到診斷糖尿病的主要地位。這也是以往人們重視血糖監(jiān)測(cè)的原因所在。關(guān)于DM的診斷，目前全球普遍采用1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。但OGTT實(shí)際操作較為繁瑣，被測(cè)者依從性差，大多情況下會(huì)采用空腹血糖(FPG)來代替，這可能會(huì)有相當(dāng)一部分FPG正常，僅表現(xiàn)為餐后血糖(PBG)增高而又無癥狀者被漏診。臨床實(shí)踐表明如果對(duì)糖尿病的篩查僅僅注意空腹血糖的測(cè)定，研究表明將有2/3的糖尿病患者或糖尿病前期患者將被漏診。傳統(tǒng)的血漿（清）葡萄糖測(cè)定存在一些無法解決的問題：首先是生物學(xué)變異大，同一個(gè)體內(nèi)差異達(dá)到5.3%～8.3%，不同個(gè)體間則可以達(dá)到12.5%；其次是需要特定時(shí)間采血，空腹血糖需要空腹8h以上，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)更是耗時(shí)；還易受短期生活方式改變的影響；最棘手的問題是體外糖酵解，采血后離體血糖隨著時(shí)間的推移葡萄糖濃度會(huì)下降，即使采用氟化鈉作為糖酵解抑制劑，由于其作用機(jī)制是通過抑制參與糖酵解的酶的活性而達(dá)到抑制糖酵解的目的，所以其起效也要在4h以上；因此，無法達(dá)到檢測(cè)的準(zhǔn)確性和多次檢測(cè)的可重復(fù)性的要求。為此，全世界一直在探求診斷DM的更簡(jiǎn)便、易行的方法和更穩(wěn)定的檢驗(yàn)指標(biāo)。HbA1c由于是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合的穩(wěn)定產(chǎn)物，所以其具有：離體樣本穩(wěn)定，常溫可穩(wěn)定24h；生物學(xué)變異小，在2.0%以內(nèi)，其穩(wěn)定性作為DM的監(jiān)測(cè)指標(biāo)也具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。且無需空腹，可任意時(shí)間采血；相對(duì)來講不受短期生活方式改變的影響等特點(diǎn)。因此能很好地反映檢測(cè)前120d內(nèi)的平均血糖水平，HbA1c能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。由于HbA1c的檢測(cè)具有良好的穩(wěn)定血糖控制程度。并通過降低HbAlc水平能夠有效降低患者心血管病發(fā)病率。糖化血紅蛋白還可以客觀反映機(jī)體的血糖控制程度，是臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。糖化血紅蛋白其水平變化和糖代謝控制狀況以及糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥有密不可分的關(guān)聯(lián)，這是測(cè)定血漿（清）葡萄糖不可比擬的。更為重要的是，HbA1c測(cè)定有國際公認(rèn)的參考體系，可以監(jiān)測(cè)其結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床上影響糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果的因素如下：①血紅蛋白的更新速度：脾腫大、脾切除、再生障礙性貧血（增加數(shù)值），溶血性貧血、尿毒癥接受透析治療（降低數(shù)值）。②藥物：維生素C、維生素E、大劑量水楊酸鹽、促紅細(xì)胞生成素治療、氨苯砜（降低數(shù)值）。③樣本貯存時(shí)間與溫度：測(cè)定結(jié)果可隨樣本貯存時(shí)間的延長而逐漸升高。④種族差異。

糖化血紅蛋白臨床應(yīng)用

HbA1c對(duì)糖尿病及糖尿病前期患者進(jìn)行篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。當(dāng)測(cè)試者臨床有糖尿病癥狀，但是空腹和餐后2h血糖正常，可檢測(cè)HbA1c，常能明確診斷，較單獨(dú)檢測(cè)1～2次空腹和餐后血糖更準(zhǔn)確。若HbA1c＞6.5%（正常值的高限），是可疑對(duì)象，提示要提高警惕持續(xù)追蹤觀察，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)糖尿病或糖尿病前期患者。

HbA1c可作為長期血糖控制的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。HbA1c不受偶爾1次血糖升高或降低的影響，而且與采血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)；空腹或餐后2h血糖，只能反映采血瞬間的血糖水平，而且血糖易受進(jìn)食、糖代謝、藥物、情緒、應(yīng)激等多種因素影響；HbA1c的數(shù)據(jù)則比較客觀穩(wěn)定，HbA1c的測(cè)定目的在于消除波動(dòng)的血糖對(duì)病情的控制觀察的影響。因此，可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)，為臨床醫(yī)生調(diào)整藥物劑量或治療方案提供簡(jiǎn)單而實(shí)用的參考。

HbA1c在心腦血管疾病的應(yīng)用。研究表明HbA1c可使紅細(xì)胞黏度升高，流動(dòng)性變小，變形能力明顯降低。HbA1c還可造成氧合血紅蛋白的離解速度減慢，紅細(xì)胞對(duì)氧親和力增加，引起組織與細(xì)胞缺氧。HbAlc在血管壁堆積，引起膠原纖維間過度的共價(jià)交聯(lián)，這種交聯(lián)能使膠原纖維的機(jī)械強(qiáng)度增強(qiáng)，血管硬化，順應(yīng)性降低；同時(shí)HbA1c水平升高所反映的持續(xù)高血糖狀態(tài)損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，一方面增加內(nèi)皮素的釋放，減少NO、前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損；另一方面高葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，從而引起心腦血管疾病，例如腦梗死、急性心梗、冠心病等。GHbAlc可以作為心腦血管疾病發(fā)病的重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，通過控制GHbAlc的水平，保持長期理想的血糖，能有效地預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展。

妊娠糖尿病的應(yīng)用。妊娠期糖尿病是指在妊娠期間發(fā)現(xiàn)或首次診斷的糖耐量異常的疾病，凡病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒健康影響極大。妊娠期糖尿病是產(chǎn)科中較為常見的一種高危因素，易造成羊水過多、妊娠高血壓綜合征、畸形胎兒和巨大胎兒以及死胎，進(jìn)而又增加了難產(chǎn)的發(fā)生幾率和母嬰圍生期死亡率。因此，妊娠期糖尿病的篩查及診斷十分重要。資料顯示，隨著HbA1c水平的增高，各種母嬰并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高，尤其是妊娠高血壓綜合征和高膽紅素血癥明顯增加。提示測(cè)定HbA1c有利于改善妊娠糖尿病患者母嬰預(yù)后。HbA1c可作為妊娠糖尿病篩查診斷和監(jiān)測(cè)母嬰并發(fā)癥的良好指標(biāo)。

糖化血紅蛋白能預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，糖尿病患者HbA1c每增加1%其慢性并發(fā)癥平均增加12%，HbA1c每下降1%，可以使糖尿病死亡的危險(xiǎn)下降21%，心臟病發(fā)作減少14%，微血管并發(fā)癥下降37%，周圍血管疾病減少43%。因此HbA1c也是反映慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要指標(biāo)。如果能將HbA1c水平降低至8%以下，糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。前瞻性UKPDS研究也發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率隨HbA1c的增加而增加，而HbA1c每降低1%，其心血管終點(diǎn)時(shí)間和白內(nèi)障分別降低37%和19%。其后續(xù)十年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都顯著降低。因此，臨床醫(yī)生常通過HbAlc測(cè)定來評(píng)估患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況。