高九青，吳丹陽，楊 威*

0 引言

慢性粒細胞白血病(Chronic myeloid leukemia，CML)是一種以BCR-ABL1為特征的慢性骨髓增殖性疾病，約占所有成人白血病的20%。目前,CML的治療以應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑(Tyrosine kinase inhibitor，TKI)及造血干細胞移植(Hematopoietic stem cell transplant)為主。TKI的發(fā)明極大地改善了CML患者的預后。目前，超過80%應(yīng)用TKI治療的患者可達到完全細胞遺傳學緩解和主要分子生物學緩解，部分患者甚至能達到分子學不可檢測白血病。一項基于人口的研究顯示，自2001年TKI成為CML標準一線治療方案以來，CML患者的生存期得到顯著改善。隨著分子生物學技術(shù)的進步，對疾病的微小殘留病變(Minimal residue disease，MRD)的監(jiān)測敏感性也越來越高。從骨髓和外周血形態(tài)學定義的血液學緩解，到傳統(tǒng)的核型分析定義的細胞遺傳學緩解，再到應(yīng)用RT-PCR等手段定義的分子學緩解，其檢測敏感性逐漸上升。臨床已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用的檢測手段中，RT-PCR有著最高的敏感性，而微小殘留病灶陰性(Molecular undetectable leukemia，MUL)是目前可被定義的最深度的緩解[1]。然而在達到MUL的患者中，仍然有一小部分出現(xiàn)了疾病的復發(fā)。這提示我們，達到MUL的患者體內(nèi)可能仍存在極少量的，不能被現(xiàn)有手段檢測到的白血病細胞。目前,CML仍然被認為是一種可有效控制而不能治愈的疾病。目前,TKI治療下，相當一部分患者可以達到與正常人無異的生存。盡管TKI相關(guān)的不良事件大多輕微且可耐受，然而長期以標準劑量服藥帶來的經(jīng)濟壓力和不良事件風險，使得人們開始關(guān)注在達到深度緩解的患者中是否可以嘗試停止TKI治療或減少TKI用藥劑量。

1 TKI停藥臨床試驗的進展

Mahon等[2]開展的一項關(guān)于甲磺酸伊馬替尼(IM)停藥的多中心臨床試驗(STIM)，觀察了100例接受IM治療至少3年，獲得完全分子學反應(yīng)(Complete molecular reaction，CMR)至少2年的CML-CP患者停藥后的情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)停藥后分子水平復發(fā)(1個月內(nèi)2次RT-PCR檢測結(jié)果均提示BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本陽性)，立即繼續(xù)IM治療。結(jié)果停藥12個月時持續(xù)CMR率為41%。這項研究的最新更新數(shù)據(jù)顯示，停藥65個月時，5例患者因非CML原因死亡，累計MR率為61%。大部分分子學水平復發(fā)(Molecular recurrence，MR)發(fā)生于停藥后6個月內(nèi)，6個月后發(fā)生MR的不超過10%，3例患者于19、20、22個月時出現(xiàn)遲發(fā)型復發(fā)，2年后MR發(fā)生率為0。復發(fā)患者繼續(xù)接受IM治療的療效依然顯著，大部分患者均能再次獲得深度緩解[3]。

相似的結(jié)論在澳大利亞白血病及淋巴瘤研究組(ALLG)開展的TWISTER研究試驗中得到證實[4]。該試驗納入條件與STIM相似，獲得CMR至少2年CML-CP患者共40例，中位隨訪時間為42個月，停藥24個月時持續(xù)CMR率為47.1%，大部分MR發(fā)生于停藥后4個月內(nèi)，27個月之后，無MR發(fā)生。

上述2項臨床試驗納入的患者中均至少有一半之前接受過干擾素治療。為避免這種非同質(zhì)性影響，Mahon小組展開STIM2臨床試驗，僅納入接受單一IM治療的患者。入組標準與STIM1相同。124例患者接受停藥，在中位隨訪時間12個月時，48例患者發(fā)生MR，其中45例發(fā)生于停藥后6個月內(nèi)，3例發(fā)生于停藥后6～12個月。發(fā)生MR患者再次接受TKIs治療仍處于敏感狀態(tài)，再次達到CMR的中位時間為7個月(4～16個月)。因此證實了單一IM治療獲得不少于2年深度分子水平緩解(Deep molecular remission，DMR)的患者可以安全停藥。此外，處于持續(xù)DMR的患者中，有41例BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本出現(xiàn)上下波動，但未達到分子水平復發(fā)標準，此部分患者未出現(xiàn)臨床復發(fā)或疾病進展，因此，盡管體內(nèi)殘余的白血病干細胞(LSC)未被完全清除，停藥仍可安全進行[5]。TWISTER研究中應(yīng)用敏感性更高的巢式PCR定量方法在持續(xù)CMR患者中檢測到BCR-ABL DNA，同樣證實了這一觀點[6]。提示在無藥物治療過程中，存在其他因素(如免疫)抑制疾病進展。

鑒于低水平的殘留疾病在停藥期間不會觸發(fā)疾病進展，法國學者Rousselot領(lǐng)導的研究小組認為，既往臨床試驗中分子水平復發(fā)標準可以被重新定義。為了證實這一觀點，該小組開展了以失去MMR為恢復TKI治療標準的IM停藥多中心臨床研究(A-STIM)，其納入標準與STIM相同，此外，偶然存在MR4.5水平的陽性BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本的患者也具有入選資格。該研究共納入80例患者，停藥后中位隨訪時間為31個月(8～92個月)，29例患者(36%)在中位停藥時間4個月(2～17個月)失去MMR，12個月累計MMR丟失率為35%，24個月為36%。31%的患者存在低于MMR水平的BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本波動。該試驗同時以STIM定義分子水平復發(fā)(失去CMR)標準進行分析，12個月CMR丟失率為51%，24個月為54%，與STIM和TWISTER結(jié)果相近。同樣，此研究中患者繼續(xù)接受IM治療仍能獲得顯著療效，再次達到CMR的中位時間為7.3個月。此研究將失去MMR作為再次啟動TKI治療的標準是安全可行的，并且比已失去CMR為標準更實用[7]。

檢測不到BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本并不意味著疾病被完全消除，因為RT-PCR檢測MRD靈敏度局限于10-4～10-5。目前新檢測技術(shù)dPCR的檢測靈敏度可達10-7[8]，Mori等[9]對RT-PCR檢測不到BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本的患者進行dPCR檢測，來驗證dPCR是否能更好地預測IM停藥后復發(fā)。即展開多中心臨床研究ISAV，112例患者接受IM治療至少2年，持續(xù)至少18個月檢測不到BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本(RT-PCR)接受停藥治療，中位隨訪時間為21.6個月。分子水平復發(fā)定義為失去MMR(連續(xù)2次BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本陽性，至少有1次大于0.1%)，36個月累計MR率為52%，73.1%患者在停藥后9個月內(nèi)復發(fā)，14例患者于10～22個月時出現(xiàn)遲發(fā)型復發(fā)，繼續(xù)接受IM治療后無疾病進展及耐藥發(fā)生，再次達到MMR的中位時間為2.1個月。dPCR結(jié)果顯示，dPCR陽性患者的復發(fā)率明顯高于dPCR陰性患者，能更精準地預測復發(fā)。

多項臨床研究已證實一代IM治療獲得深度分子生物學緩解至少達2年的患者可安全停藥。但是有相當一部分患者因IM耐藥或無法耐受更換為二代TKIs治療。而二代TKIs能更快更深層地獲得分子學緩解。因此，日本學者進行了一項關(guān)于二代達沙替尼停藥的多中心臨床試驗(DADI tial)，該試驗納入達沙替尼作為一線或二線治療方案獲得深度分子學反應(yīng)的患者，進入為期1年的達沙替尼鞏固治療階段，仍處于深度分子學反應(yīng)的63例患者進入停藥階段，停藥后中位隨訪時間為20個月，30例患者保持深度分子學反應(yīng)，33例患者發(fā)生分子水平復發(fā)，所有MR發(fā)生在停藥后7個月內(nèi)[10]。6個月時總TFR率約為49%，12個月時約為48%。33例復發(fā)患者繼續(xù)TKs(達沙替尼組32例，尼洛替尼組1例)治療后均在6個月內(nèi)再次獲得深度分子學反應(yīng)(Deep molecular response，DMR)，大部分在3個月內(nèi)(29例)。該研究認為，在達沙替尼治療獲得DMR 1年考慮停藥是可行的。

NILS為日本學者進行的一項關(guān)于二代藥物尼洛替尼停藥的多中心臨床試驗，納入尼洛替尼作為一線或二線治療方案獲得MR4.5水平的分子學反應(yīng)的患者，進入為期2年的尼洛替尼鞏固治療階段，仍處于MR4.5的87例患者進入停藥階段，停藥后中位隨訪時間為13.4個月(4.8～20.1個月)。12個月時53例患者保持MR4.5，34例患者在停藥后6個月內(nèi)丟失MR4.5，其中32例患者(94.1%)在恢復尼洛替尼治療的中位時間2.2個月時再次獲得MR4.5[11]。

由諾華企業(yè)贊助的二代TKIs停藥臨床研究ENESTFreedom、ENESTop、ENESTPath、ENESTGoal,旨在明確尼洛替尼治療的患者維持TFR的關(guān)鍵影響因素，上述試驗仍在進行中[12]。ENESTFreedom與ENESTop均為納入IM治療未獲得DMR更換為尼洛替尼(Nilotinib，NIL)治療后獲得MR4.5，進入為期1年的尼洛替尼鞏固治療階段。ENESTop初步結(jié)果為：納入125例患者，分子水平復發(fā)定義為失去MMR或連續(xù)2次失去MR4，48周時TFR率為57.9%。該研究將由IM更換為NIL治療原因分為3組：無法耐受IM，IM耐藥以及醫(yī)生允許。三組患者TFR率相似[13]。ENESTGoal及ENESTPath納入IM治療未獲得DMR后更換為NIL治療的患者，ENESTGoal患者獲得MR4.5后進入為期2年的NIL鞏固治療期后開始停藥，ENESTPath患者繼續(xù)接受NIL治療24個月或36個月達到MR4后開始停藥，各研究結(jié)果尚未報道[14-15]。

2 影響停藥患者的相關(guān)因素

明確TKI停藥的預測因素是日后指導停藥治療的關(guān)鍵，上述幾項臨床試驗同時綜合分析了TKI停藥的預后因素。但迄今為止發(fā)表的試驗病例數(shù)較少，各試驗的結(jié)果不完全一致，能否停藥與以下因素相關(guān)。

2.1 Sokal評分 臨床試驗STIM的數(shù)據(jù)表明，Sokal評分低危組的患者停藥后維持CMR的比例較中危組及高危組高。單因素分析及邏輯回歸方法證實Sokal評分及IM治療持續(xù)時間是預測MR的兩個獨立影響因素[2-3]。在TWISTER試驗中也得出了相似的結(jié)論，即：停藥后MR的最強預測因素是Sokal評分高危組[4]。但是在日本學者的一項50例患者的回顧性研究中，單因素分析表示Sokal評分對預測MR無意義[16]。

2.2 TKIs治療時間 臨床試驗STIM的數(shù)據(jù)表明，IM治療時間≥50個月的患者MR發(fā)生率為53%，而治療時間<50個月的患者MR發(fā)生率為83%，單因素分析及邏輯回歸方法證實IM治療持續(xù)時間是預測MR的獨立影響因素[2-3]。EURO-SKI臨床試驗中TKIs治療時間>8年的患者MR發(fā)生率為26%，治療時間<8年的患者MR發(fā)生率為47%，但是結(jié)論尚未進行多因素分析[17]。在DASFREE臨床試驗中也得出類似結(jié)論，試驗中失去MMR患者停藥前DAS中位治療時間為40個月，未丟失MMR患者停藥前DAS中位治療時間為55個月[18]。

日本Takahashi等[16]研究表明，停藥前維持CMR時間>24個月的5年RFS率為78%，明顯高于CMR維持時間不足24個月組(15%)。而EURO-SKI臨床試驗中TKIs停藥前MR4維持時間>5年的患者中MR率為32%，MR4維持時間<5年的患者中MR率為46%(P=0.07)[17]。但是針對這一因素的研究存在的問題是在納入臨床停藥試驗前，患者檢測BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本PCR技術(shù)的靈敏度及準確度均不同，有的甚至未用國際標準值(IS)，如臨床試驗ISAV，因此,MR4、MR4.5甚至MMR不能被準確定義，準確評價DMR持續(xù)時間對TKI停藥的預測影響存在一定難度。

此外，有臨床試驗證明患者性別、年齡，TKIs劑量，TKIs治療前是否接受過干擾素治療，停藥期間患者的淋巴細胞亞群及NK細胞數(shù)均與TKIs停藥預后有關(guān)。

3 停藥后患者生存質(zhì)量

雖然改善生存質(zhì)量是最初提出TKIs停藥的重要原因，但目前對患者停藥后的生存質(zhì)量評估的報道較少。ENESTop以調(diào)查問卷的形式評估患者停藥前后的生存質(zhì)量差異。主要包括3個部分，首先是專用于CML患者的MD Anderson癥狀量表，將影響日常生活的嚴重程度及干涉程度分為0～10個等級，0代表影響程度最低。第2個為EQ-5D-5L問卷用于評價患者行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒適、焦慮或抑郁，每個維度包括5個水平：沒有任何困難，有一點困難，有中等困難，有嚴重困難，極其嚴重困難。第3個為EQ VAS用于評估患者的總體健康水平，分為0～100個等級。分別于NIL鞏固治療期的48周，停藥期的12周以及停藥期的48周進行上述問卷調(diào)查。3個時期的MD Anderson癥狀量表嚴重程度的平均分分別為1.7、1.5、1.2；干涉程度的平均分分別為1.7、1.6、1.4。EQ VAS的平均分分別為82.2、78.8、82.3。上述評分在停藥前后變化甚微。而且EQ-5D-5L問卷中各時間點反饋的所有問題比例也相似，但是停藥期間反饋行動能力及疼痛或不舒適的比例要高于鞏固治療期。該研究表明停藥前后患者生存質(zhì)量變化不明顯[19]。ENESTfreedom也采用了同樣的生存質(zhì)量評估方法，分別于NIL鞏固治療期的48周，停藥期的12周，停藥期的48周以及復發(fā)患者恢復TKIs治療的24周時完成調(diào)查問卷，MD Anderson癥狀量表嚴重程度的平均分分別為1.4、1.1、1.2、1.3；干涉程度的平均分分別為1.7、1.3、1.4、1.5。EQ VAS的平均分分別為80.5、81.1、81.4、77.8。EQ-5D-5L問卷中上述4個時間點反饋的所有問題比例也相似，但是恢復用藥期出現(xiàn)的焦慮或抑郁頻率最低。該研究考慮停藥前后患者生存質(zhì)量變化不明顯的原因可能是患者在停藥前經(jīng)過至少2年的TKIs治療，已經(jīng)適應(yīng)并獲得了較高的生存質(zhì)量[20]。

4 停藥相關(guān)不良事件

TKI停藥已被眾多臨床試驗證實是安全的，但一些研究報道停藥會誘發(fā)一部分患者出現(xiàn)“戒斷癥狀”。目前被普遍報道的停藥后不良反應(yīng)為肌肉骨骼疼痛。伊馬替尼停藥臨床試驗EURO-SKI中，包括50例患者的一項瑞典研究結(jié)果表明，15例(30%)在伊馬替尼停藥1～6周時出現(xiàn)了不同程度的肌肉骨骼疼痛[17]。其中7例疼痛程度較輕，僅需口服非處方類藥物(對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥)即可緩解。8例疼痛程度相對嚴重，影響日?；顒?，其中5例需接受激素治療緩解癥狀。隨著時間推移，所有患者上述癥狀均得以緩解[21]。與肌肉骨骼疼痛相關(guān)的實驗室指標極少，并且出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛患者的MR率與未出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛的患者無明顯不同。

韓國學者的一項包含55例患者的IM停藥臨床研究也得出類似結(jié)論，其中22%的患者在IM停藥后出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛或肌肉骨骼疼痛癥狀較前加重。也有少部分患者停藥后新發(fā)瘙癢，咽痛，易疲勞，皮膚顏色改變，或上述癥狀加重[22]。

肌肉骨骼疼痛不僅限于一代IM停藥后，ENESTop及ENESTFreedom報道NIL停藥后，肌肉骨骼疼痛的比例增加，但對整體停藥后生存質(zhì)量無影響。雖然許多患者因可能復發(fā)等原因?qū)νＫ幹委熡幸稽c擔心，但調(diào)查顯示，在停藥前后患者的焦慮程度相似，重新接受TKIs治療的患者的焦慮程度下降[19-20]。

目前，TKI戒斷癥狀的機制尚不清楚?？赡芤驗門KI除了與BCR-ABL具有靶向作用，還與上述戒斷癥狀有關(guān)的KIT或PDGFR有靶向作用[23]。意大利學者的一項小型研究發(fā)現(xiàn)，7例患者中，有2例在TKI停藥2～3周時出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛，并且這2例患者的血清中均檢測出高水平的PDGFbeta[24]。但這一機制尚需更多研究來證實。

5 停藥失敗后的再治療和二次停藥

盡管大多數(shù)在一線TKI治療達到深度緩解后嘗試停藥的患者可獲得可觀的無治療緩解期，然而，復發(fā)仍然是值得關(guān)注的問題。復發(fā)后的患者應(yīng)當更換TKI治療還是應(yīng)用原有方案治療，以及是否可以進行二次停藥尚存在爭議。

法國一項臨床研究進行了二次停藥的嘗試，納入67例患者，其中64例處于慢性期，3例處于加速期，所有患者最初均為IM治療，但16%患者在停藥前因無法耐受或耐藥等原因更換為二代TKIs(NIL 6例，DAS 5例)。初次停藥后，累計失去CMR率為43%，失去MMR率為55%。復發(fā)患者再次接受TKIs(IM 73%，NIL 16%，DAS 11%)治療的中位時間為31個月(9～72個月)，患者獲得UMD占85%，MR4.5占3%，MR4占6%，MMR占3%，數(shù)據(jù)丟失占3%。二次停藥后中位隨訪時間21.5個月時TFR率為44%，結(jié)果與初次停藥相似。該研究結(jié)果表明，初次停藥失敗后維持穩(wěn)定的DMR的患者可以安全地嘗試二次停藥，停藥療效與初次停藥相似[25-26]。

日本慶應(yīng)義塾大學附屬醫(yī)院同樣開展了二次停藥臨床試驗研究，分析了初次TKI停藥超過2年的53例CML-CP患者(IM 48例,NIL 4例,DAS 1例),其中28例患者接受TKIs再治療(IM 7例,NIL 1例,DAS 20例)，大部分患者在停藥后6個月內(nèi)開始恢復TKIs治療，6例患者因遲發(fā)型復發(fā)分別于14、20、23、36及52個月時恢復TKIs治療。24個月時DFS約為52.8%，所有患者恢復TKIs治療后均再次獲得CMR。僅10例再次獲得CMR并維持24個月以上的患者接受二次停藥，這10例患者二次停藥前均為DAS治療，停藥前DAS中位治療時間為33個月(26～45個月)，維持CMR的中位時間為26.5個月(25～44個月)。其中9例患者在停藥后中位時間26個月時(13～35個月)重新接受TKIs治療，12個月及24個月的DFS僅為20%[27]。該研究初次停藥結(jié)果與既往研究報告結(jié)論相似，但二次停藥成功率遠低于上述法國研究結(jié)果。

因此，尚需更多的研究來證實二次停藥是否安全可行。加拿大研究小組設(shè)計的臨床試驗BMS CA180-543正在進行中。該臨床試驗分為3期：IM停藥期，DAS再治療期及DAS停藥期。共75例患者進入IM停藥期，可評估分子復發(fā)的67例，其中21例(31.3%)患者出現(xiàn)MR(失去MMR或連續(xù)2次失去MR4)，6個月時RFS約為58.0%(42.1%～71%)，若僅把失去MMR作為標準，6個月時RFS約為64.7%(48.7%～76.7%)。發(fā)生MR的21例患者中有20例進入DAS再治療期，12例患者在中位時間56 d時獲得MMR，獲得MR4.5的中位時間是84 d，3個月時所有患者均獲得MMR或MR4.5。DAS停藥期尚未開始，結(jié)果有待完善[28]。為初次IM停藥失敗的患者改為二代TKIs達沙替尼治療是否能提高二次停藥的TFR仍有待證實。

6 展望

TKIs治療CML的效果是不容置疑的，可以使相當一部分患者達到與正常人無異的生存。但其不間斷的終身治療，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，而且影響了患者的生存質(zhì)量。目前被廣泛接受的解決方式為讓達到深度緩解的患者嘗試停止TKI治療或減少TKI用藥劑量。世界范圍內(nèi)現(xiàn)已有超過2 000例患者通過臨床試驗嘗試停藥治療，各項研究結(jié)果表明，相當部分的患者能保持無治療緩解，使患者看到了安全停藥及治愈的希望。然而，停藥前TKIs治療持續(xù)時間，需達到的緩解深度及持續(xù)時間，預測停藥效果的影響因素以及停藥期間的分子學監(jiān)測等問題尚無統(tǒng)一定論。因此，TKI停藥需要更多可靠的試驗數(shù)據(jù)來完善，成為具有標準的停藥條件、預測因素及監(jiān)測規(guī)律的治療策略。

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