王小霞

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 泰興, 225400)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，頸段及胸上段食管癌行手術(shù)切除術(shù)的比例增加。食管癌三野淋巴結(jié)清掃(頸、胸、腹淋巴結(jié)清掃)術(shù)后可降低局部復(fù)發(fā)率，是目前倡導(dǎo)的主要術(shù)式[1]。而系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃會(huì)增加食管癌患者喉返神經(jīng)損傷的概率，其發(fā)生率高達(dá)12%[2], 其損傷會(huì)不同程度地影響聲門關(guān)閉，而出現(xiàn)聲嘶、咳嗽無力、排痰困難、進(jìn)流食嗆咳及食物易嗆入氣管，增加了發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)。而術(shù)后并發(fā)肺部感染是胸部手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[3]。因此對(duì)食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者預(yù)防肺部感染顯得尤為重要。本院2013年1月—2016年12月行食管癌手術(shù)1 234例，術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷35例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組35例患者中，男24例，女11例，年齡56～78歲，平均年齡(56.2±2.3)歲。術(shù)后均出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、不同程度的咳嗽排痰困難，與食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]。其中1例雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者因反復(fù)出現(xiàn)吸入性肺炎導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭死亡，其余34例患者痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道護(hù)理

2.1.1 術(shù)前呼吸功能的訓(xùn)練與指導(dǎo)：加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練(吹氣球、縮唇腹式呼吸和呼吸訓(xùn)練器的使用)及鍛煉有效咳嗽，并向患者詳細(xì)講解咳嗽排痰的重要性，以取得患者的配合。指導(dǎo)患者戒煙酒，保持口腔衛(wèi)生。吸煙者囑其戒煙2周以上，術(shù)前3 d遵醫(yī)囑常規(guī)霧化吸入, 2次/d, 有呼吸道感染者遵醫(yī)囑予抗生素治療。

2.1.2 術(shù)后及時(shí)清除呼吸道分泌物：開胸手術(shù)主要采用全麻的麻醉方式，由于氣管插管的刺激，使呼吸道分泌物增多，開胸術(shù)后呼吸道和肺的順應(yīng)性降低，粘膜纖毛細(xì)胞的清除功能下降[5]，加之喉返神經(jīng)損傷使聲帶麻痹，嚴(yán)重影響患者的咳嗽排痰功能，使呼吸道分泌物不易排出[6]，采用正確的咳嗽排痰方法，可以預(yù)防和減少由于缺氧、二氧化碳潴留、細(xì)菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺部并發(fā)癥[7]。因此在護(hù)理此類患者時(shí)應(yīng)做到如下幾點(diǎn): ① 術(shù)后用多功能檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心電、呼吸、血氧飽和度，必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解氧彌散和二氧化碳蓄積情況，觀察呼吸頻率、深度、呼吸音，對(duì)呼吸功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有針對(duì)性護(hù)理。② 麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后，患者取半臥位，并協(xié)助患者坐起、翻身、叩背，邊叩邊鼓勵(lì)患者做深呼吸、指導(dǎo)患者正確有效咳嗽排痰: 掌握咳痰時(shí)機(jī)和方法，囑患者深吸氣，先輕咳一聲后用力咳出痰液。對(duì)咳痰方法不正確者，反復(fù)示范或用吸痰管刺激咳痰，方法是將吸痰管送至咽喉部時(shí)，囑其咳嗽，聲門開放時(shí)再將吸痰管插入氣管刺激患者咳嗽。另外可采取按天突穴(頸部前正中線上，胸骨上窩凹陷的中央)的方法，引出咳嗽反射。痰液黏稠不易咳出者用普米克令舒或愛全樂或沐舒坦壓縮霧化吸入, 3次/d，必要時(shí)給予化痰藥物，起到稀釋痰液作用。③ 對(duì)于痰多、粘稠不易咳出者，應(yīng)及時(shí)行鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰。④ 經(jīng)采取上述方法效果仍不理想者應(yīng)及時(shí)行氣管切開，并做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸并根據(jù)患者痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)選擇合理抗生素。

2.2 防反流誤吸的護(hù)理

食管癌術(shù)后胃從腹腔上提致胸頂或頸部且賁門切除后使防止反流屏障功能消失; 喉返神經(jīng)的損傷易引起患者飲水進(jìn)食發(fā)生嗆咳誤吸; 支配胃的迷走神經(jīng)被切斷，易引起胃排空不良，以上均是食管癌術(shù)后肺部感染的重要原因[8]。因此優(yōu)質(zhì)的防反流護(hù)理可降低肺部感染的發(fā)生率。

2.2.1 持續(xù)有效的胃腸減壓: 喉返神經(jīng)損傷患者胃腸減壓的時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后8～10 d, 以防止胃內(nèi)容物反流誤吸到氣管。行胃腸減壓期間每4 h用20 mL的生理鹽水沖洗胃管1次并定時(shí)抽吸胃管確保減壓有效。并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2 管飼流質(zhì)的護(hù)理: 由于喉返神經(jīng)損傷患者聲帶麻痹，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)易出現(xiàn)嗆咳、誤吸，增加了肺部感染的危險(xiǎn)。因此需適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，針對(duì)這種情況，本科常規(guī)放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管以保證患者在禁食期間營(yíng)養(yǎng)的供給。因此對(duì)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的管理顯得尤為重要。① 妥善固定(采用膠布+棉線雙重固定法)并向患者講解留置營(yíng)養(yǎng)管的目的和重要性。防止非計(jì)劃性拔管。② 保持通暢，其次灌注前后均需用30 mL溫開水沖洗管腔，以確保通暢。③ 營(yíng)養(yǎng)支持，由于術(shù)后消耗多，患者體質(zhì)弱，充足的營(yíng)養(yǎng)供給有利于切口的愈合，因此術(shù)后3 d開始滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(如百普力，能全力)管飼期間將床頭抬高超過30°, 注意滴入營(yíng)養(yǎng)液的溫度(用恒溫加熱器加熱)保持在38～40 ℃, 速度(第1天25～50 mL/h, 如患者無不適，第2天可調(diào)至50～100 mL/h), 并觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適。管喂期間將床頭抬高30°～60°, 注食完畢后并保持此體位1 h, 防止體位過低食物反流發(fā)生誤吸。

2.2.3 合理飲食：能自行進(jìn)食者，告誡患者采用抬頭進(jìn)餐、低頭吞咽的姿勢(shì)，可緩解嗆咳現(xiàn)象[9]。囑患者進(jìn)食速度宜慢，勿大口進(jìn)食，少量多餐，開始進(jìn)食黏糊狀飲食，再逐漸過渡到易消化的軟食，避免辛辣、刺激、生、冷、硬食物。進(jìn)食后不宜立即躺下，宜散步或取坐位1～2 h, 睡眠時(shí)宜采取高枕臥位或盡可能抬高床頭，以防反流誤吸。

總之，食管癌術(shù)后合并喉返神經(jīng)損傷患者做好呼吸道護(hù)理，精心的飲食護(hù)理，對(duì)預(yù)防肺部感染起到至關(guān)重要的作用。

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