王 可，閆素英

0 引言

當前全球手術量巨大且呈持續(xù)增長趨勢[1]，近年來外科學的發(fā)展，麻醉、手術、監(jiān)護技術的進步以及對手術應激認識的深化，使得老年外科患者的死亡率較前明顯降低。老年患者的手術數量也日益增加[2]。由于其特殊的生理功能，在總的術后死亡統(tǒng)計中，老年患者所占比例在60%以上，老年人術后并發(fā)癥仍顯著高于年輕人[2-3]。老年人多合并多種慢性疾病，多重用藥現象普遍[4]。研究發(fā)現，服用與手術無關的藥物增加了患者發(fā)生術后并發(fā)癥的危險[5]。圍術期的藥物濫用或遺漏均增加了發(fā)生圍術期藥物不良事件的可能性[6]。圍術期用藥差錯發(fā)生率較高，圍術期用藥安全問題不容忽視[7-8]。本文通過對老年人圍術期用藥管理的國內外現狀進行綜述，分析管理薄弱之處，為我國老年人圍術期的用藥管理提供借鑒，保障老年人安全用藥。

1 圍術期用藥管理指南及共識

國內外圍術期的相關指南大致可分為4種類型。圍術期疾病的管理指南，如圍術期血糖、血壓、貧血、出血、過敏反應等的指南；某類手術圍術期用藥指南，如《2017 EACTS指南：成人心臟手術圍術期藥物治療》；某類藥物在圍術期的應用指南，如《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識(2017版)》；某類藥在特定手術中的應用指南，如《2014非心臟手術患者圍術期β受體阻滯劑應用中國專家建議》。

通過檢索PubMed、Google等，發(fā)現國外已有圍術期用藥管理相關指南。如2004年美國圍麻醉護士協(xié)會(ASPAN,American Society of PeriAnesthesia Nurses)發(fā)布《患者家庭用藥的圍術期用藥指南》[9]；2014年美國醫(yī)師協(xié)會(ACP,American College of Physicians)發(fā)布圍手術期用藥管理指導[10]；美國俄亥俄州立大學Wexner醫(yī)學中心(OSUWMC,The Ohio State University Wexner Medical Center)2017年發(fā)布《術前檢查和圍術期用藥管理指南》[11]；英國索爾茲伯里市(ICID,Salisbury)2009年發(fā)布《圍術期用藥指南》[12]；2011年英國東柴郡國民保健信托基金(East Cheshire NHS Trust)發(fā)布《圍手術期藥物管理指南》[13]；加拿大Smith等[14]總結了圍術期藥物治療的管理及臨床考慮；葡萄牙Castanheira等[15]對圍手術期慢性治療藥物進行系統(tǒng)評價并形成了正式共識等。而國內尚無上述類型指南及共識。

有關老年人圍術期管理的指南有：2012年美國外科醫(yī)師協(xié)會全國質量改進項目(ACS NSQIP?,American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program)聯合美國老年醫(yī)學會(AGS,American Geriatrics Society)共同發(fā)布了《老年患者最佳術前評估指南》；2016年二者又共同發(fā)布了《老年患者最佳圍術期管理指南》；中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會2015年發(fā)布了《老年患者術前評估中國專家建議》等。而國內外關于老年特殊人群的圍術期用藥管理指南欠缺，在已有圍術期用藥管理指南的基礎上，需結合老年人特殊情況以及臨床證據進一步探討老年人圍術期的用藥管理方法。

2 老年人高風險用藥目錄

老年患者應用多種藥物治療疾病的同時，不可避免地伴隨著應用與手術無關的藥物以及存在藥物相互作用的問題。一項研究顯示，術前服用無關藥物相比于未服用的患者發(fā)生術后并發(fā)癥的危險增加了2.7倍[5]。一項調查顯示,4%的美國老年患者存在藥物相互作用問題[16]，增加了圍術期發(fā)生藥物不良事件的風險。因此，圍術期用藥需要更加仔細地管理，精簡老年患者圍術期的多重用藥[6]。術前需要對患者的全部用藥進行審查，通過減量、停用或替換風險藥物減小患者發(fā)生藥物不良反應的風險。而對于老年人風險藥物的篩查指南，推薦參考美國老年醫(yī)學會2015年更新的老年人潛在不適當用藥Beers標準[17-18]。

美國Beers等于1991年最早提出了老年人潛在不適當用藥(PIM,Potentially Inappropriate Medication)的概念并建立了PIM判斷標準，被稱為Beers標準。該標準的最新版本由美國老年醫(yī)學會于2015年發(fā)布[19]，共包括5個列表，即老年人潛在不適當用藥、由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不適當用藥、老年人應謹慎使用的藥物、老年人應避免的非抗感染藥物相互作用和老年人依據腎功能應避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物。STOPP和START標準是繼Beers標準之后又一篩查老年人不適當用藥的有效工具，由愛爾蘭Cork大學組織歐洲各國專家于2008年制定，2014年發(fā)布更新后的第2版。新版STOPP標準根據最新的老年人合理用藥研究結果和臨床證據，形成了包括13大類、共81條潛在不適當用藥的新標準[20]。迄今為止，全球共有47種PIM評估標準[21]，其中應用最廣泛的是Beers標準和STOPP/START標準。我國2014年由王育琴等制定了中國首個PIM目錄，收錄13大類72種/類藥物，并且列出了每種藥物的風險點和風險強度[22]。

目前為止，國內外尚未形成老年人圍術期的相關用藥風險目錄。圍術期老年患者的死亡率、藥物不良事件及術后并發(fā)癥的發(fā)生率均高于成年人[6,8,23]。通過制定老年人圍術期高風險用藥目錄，在術前借用此篩查工具審核患者用藥，可以一定程度上保障老年患者圍術期的用藥安全。老年人圍術期高風險用藥目錄可以參考國內外圍術期管理指南及老年人PIM目錄進行制定。

3 老年人圍術期用藥管理相關研究

對術前老年患者的用藥進行重整可大大減少圍術期患者的用藥錯誤。Van den Bemt等[24]進行的前瞻性干預研究中，術前的常規(guī)護理工作一般由麻醉師進行，麻醉師對患者的用藥史及藥物過敏史進行記錄，必要時麻醉師與患者溝通術前停用抗血栓藥的問題。而該研究的干預模式加入藥師團隊。藥師通過與患者的直接問診詳細了解患者的用藥情況以及藥物過敏史，并且針對患者的用藥問題向其麻醉師進行反饋及建議。干預前納入204例接受普通外科手術并且在麻醉科術前篩查門診就診的患者，干預后納入患者93例。干預前用藥錯誤率為18.6%，其中10.3%為選藥不當，1.1%為選藥規(guī)格不當，76.8%為用藥遺漏，11.8%為用藥過多。而干預后錯誤率降到5.1%，其中1.6%為選藥規(guī)格不當，50.8%為用藥遺漏，47.6%為用藥過多。干預前后，存在至少一種用藥錯誤的患者比例由11.3%下降到8.6%。藥師的術前干預顯著減少了患者的用藥錯誤。

Notaras等[25]在某三級醫(yī)院進行了一項橫斷面分析研究，量化術前患者用藥的依從性對于患者在麻醉后監(jiān)護室(PACU,Postanesthetic care unit)停留時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。結果顯示，用藥依從性好的患者與依從性差的患者相比在PACU停留時間無顯著性差異。對于術前高血壓和胰島素依賴型糖尿病的患者，術前用藥依從性好的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。老年人用藥依從性差，對于圍術期的老年患者用藥的管理需特別注意提高其用藥依從性[26]。Pfeifer等[27]通過為患者制定標準化的術前藥物指導，并于術前由醫(yī)務工作者實施，患者的用藥依從性明顯改善(從83.7%至89.7%，P=0.025)。對于老年患者，術前采用個體化的用藥指導方式改善依從性，對患者的臨床結局可產生有益的效果。

Finlayson等[28]的回顧性隊列研究共納入272 351例接受胃腸道、婦科、泌尿外科和骨科手術的65歲以上患者，結果顯示，1/4的患者在手術前至少使用1次PIM，哌替啶是使用最頻繁的PIM。接受骨科手術的患者比接受普通外科手術的患者使用PIM更多，且使用率存在地域差異。對于老年患者，圍術期使用高風險藥物需充分考慮上述影響因素。Jeon等[29]研究結果顯示，術前使用PIM及誘導譫妄的藥物增加了老年患者術后譫妄的發(fā)生率。該研究提供了一些術前需要停用、誘導譫妄、易導致跌倒及潛在不適當藥物的目錄，對于老年患者的術前用藥評估有一定的參考意義。

國內對于老年患者圍術期用藥管理方面的研究較少，對圍術期用藥干預的研究主要以抗菌藥物為主[30-32]。李晟琰等[30]對圍術期不合理用藥實施藥學干預，干預組的抗菌藥物使用率、用藥選擇、給藥時間及療程等較非干預組有較大改善，抗菌藥物使用率由干預前的84.80%下降到29.60%，選藥以第1代頭孢菌素為主，術前規(guī)范預防性用藥的比例提高至94.59%。通過檢索近5年發(fā)表的文獻發(fā)現，國內圍術期用藥的研究以合理性分析為主，包括對圍術期抗菌藥[33]、質子泵抑制劑[34]、止血藥物[35-36]、抗栓藥[37]、鎮(zhèn)痛藥[38]的應用分析以及中藥如活血化瘀類中藥注射劑[39]的合理性分析等。對于圍術期的不合理用藥現象，醫(yī)務工作者需增加用藥管理的強度，重視特殊人群的用藥問題，從而更好地保障圍術期用藥安全。

4 結語

老年人圍術期用藥的安全問題亟待重視。國外對于圍術期用藥的管理相對成熟，目前已有圍術期相關用藥管理指南發(fā)布，且對于老年人的高風險用藥已有廣泛的篩查標準。通過對圍術期患者的用藥進行一定的重整，對患者的用藥依從性進行干預，圍術期用藥管理已見成效。國內目前缺乏以患者為中心的圍術期用藥管理模式，對于圍術期藥物的臨床研究以分析不合理性及不合理干預為主。通過已初步形成的PIM目錄，對老年人用藥進行審查，可一定程度改善用藥不合理問題的發(fā)生率。我國老年患者圍術期用藥的管理可參考國外圍術期用藥管理指南，結合高風險用藥目錄進行篩查，逐漸形成以患者為中心的圍術期用藥干預模式，進一步保障老年人的用藥安全。