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        馬里維和二級醫(yī)院批量戰(zhàn)傷的救護體會

        2018-03-17 15:43:00安艷新李燕寧
        實用醫(yī)藥雜志 2018年6期
        關(guān)鍵詞:紅區(qū)任務區(qū)戰(zhàn)傷

        張 穎,安艷新,唐 靜,李燕寧,吳 靜

        馬里維和任務區(qū)處于政府軍與反政府武裝、極端恐怖組織對峙的中間地帶,被聯(lián)合國稱為最危險的任務區(qū)。近幾年來馬里任務區(qū)安全形勢不容樂觀,汽車炸彈、曲射火器、路邊簡易爆炸裝置和武裝襲擊等恐怖事件頻發(fā)。2017年5月—11月,馬里維和任務區(qū)共發(fā)生4起針對東部加奧戰(zhàn)區(qū)維和部隊的襲擊事件,我第五批赴馬里維和醫(yī)療隊積極救治批量戰(zhàn)傷傷員,受到聯(lián)馬團高度贊揚,現(xiàn)將救護體會報告如下。

        1 一般資料

        2017年5月—11月,聯(lián)馬團孟加拉、多哥、尼日爾、柬埔寨等多國維和部隊遇襲,中國二級醫(yī)院先后接收救治4批戰(zhàn)傷共計24例傷員,分別為運油車遇襲致爆炸傷5例 (重傷),車輛遇襲致傷5例(重傷4例,輕傷1例),警衛(wèi)車隊遭遇多重襲擊致傷2例(重傷),營地遭遇恐怖分子猛烈攻擊致傷12例(重傷5例,輕傷7例),24例傷員均為男性,年齡22~48 歲,平均(34.3±5.3)歲。 主要致傷原因為自制簡易爆炸裝置、槍彈傷、燒傷、曲射火器傷。24例傷員診斷分別為失血性休克(3例)、重度顱腦損傷(1例)、創(chuàng)傷性濕肺(2 例),血氣胸(2 例)、腰椎爆裂性骨折(2 例),骨盆骨折(2 例)、四肢骨折(7 例)、肩肘關(guān)節(jié)脫位(3 例)、頭面部挫傷(3 例)、燒傷(3 例),貫通傷(2 例),多發(fā)彈片傷(12 例)。

        2 救護流程與結(jié)果

        2.1 搶救分區(qū) 根據(jù)傷情將醫(yī)療區(qū)分為紅、黃、綠區(qū),危重傷員放置ICU病房和復蘇室(紅區(qū));骨折、較重傷員放置1號病房(黃區(qū)),輕傷員放置2號病房(綠區(qū)),從集結(jié)點轉(zhuǎn)運的死亡人員放置冷柜集裝箱(黑區(qū))。

        2.2 救護人員及物品職能分組 醫(yī)療區(qū)編制的10名護士和醫(yī)師進行分區(qū)分組。根據(jù)前接信息報告,初步確定傷員放置及人員安排。紅區(qū)危重傷員由2名ICU崗位護士和??漆t(yī)師進行專項救治;黃區(qū)傷員由4名護士和醫(yī)師分床分組救治;2名手術(shù)崗位護士根據(jù)傷情預先做好手術(shù)準備;1名護士機動調(diào)配;1名導醫(yī)護士負責前臺辦理傷員ID卡信息掛號、住院手續(xù)及秩序維持。醫(yī)護分組除固定搭配危重傷員搶救外,其余根據(jù)傷員人數(shù)和傷情按應急預案加配調(diào)整。

        根據(jù)二級醫(yī)院設(shè)備,對紅區(qū)搶救床位標準化配置,放置監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸氧裝置、吸痰器等,由ICU崗位護士專人負責,保持24小時完好備用狀態(tài)。配備個性化操作急救箱,如中心靜脈導管穿刺箱、緊急氣管切開包、胸腔穿刺包、閉式引流包、止血急救箱、骨折固定急救箱等。同時,對急救護理材料實行模塊打包,如輸液包、吸痰包等,固定放置,便于尋找,提高搶救速度。在黃區(qū)、綠區(qū)同樣固定放置急救材料模塊包,便于救治。

        2.3 團隊職能化救護 傷員到達醫(yī)院后,由一名醫(yī)師、護士按照應急預案進行快速的二次檢傷分類,將危重傷員迅速送入紅區(qū)。按照“先救命、后治傷”的緊急治療原則和“先急后緩、先重后輕”的早期治療原則[1],在短時間內(nèi)對所有傷員采取不同層次的緊急救治和妥善安置,重點集中力量為搶救重傷員和開展緊急手術(shù)創(chuàng)造條件。運油車遇襲爆炸傷5名傷員中,其中1例診斷為創(chuàng)傷性休克,接診后直接送入紅區(qū)搶救,傷員呈昏迷狀態(tài),血壓73/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 136 次/min,立即給予吸氧,心電監(jiān)護,建立雙靜脈通道,留置導尿,快速檢測血型、凝血后進行輸血,同時給予血管活性藥物、激素等,經(jīng)搶救傷員病情穩(wěn)定后,給予損傷控制手術(shù)。在車輛遇襲致傷中,有4名重傷員,其中1例雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、失血性休克、下頜部挫裂傷,接診時血壓 86/55 mmHg,心率 132次/min,SpO285%,立即給予監(jiān)護抗休克治療,同時在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),引出血性液體約600 ml,傷員病情平穩(wěn)后安全向后方轉(zhuǎn)運。營地遭遇恐怖襲擊中,12名傷員分2批依次送入筆者所在院,均為多發(fā)彈片傷。接診后立即給予X線、B超等檢查進行定位,其中最大彈片約3 cm×2 cm,位于腹部,最小的呈片屑狀,最多的1例達一百多處,大彈片給予切開取出術(shù),小彈片如不影響功能,可分批處置或暫不處理。

        2.4 結(jié)果 24例傷員中,因傷情過重死亡1例,治愈出院3例,另外20例傷員經(jīng)救治病情穩(wěn)定后安全轉(zhuǎn)運至2+級醫(yī)院,全部傷員住院時間<7 d。

        3 體會

        聯(lián)合國將維和定義為非軍事行動,但在馬里戰(zhàn)亂區(qū),維和仍處于非軍事性行動的戰(zhàn)爭狀態(tài),戰(zhàn)傷的批量救治為醫(yī)療隊提供了實戰(zhàn)訓練機會,經(jīng)過批量救治,對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護有了更全面的了解,體會如下。

        3.1 全程嚴密監(jiān)測,警惕隱匿傷情變化 炸彈和路邊簡易爆炸裝置是馬里東北部恐怖襲擊最主要的方式[2],4批戰(zhàn)傷中除一次為恐怖分子直接攻擊營地外,其余3批均為爆炸傷。爆炸傷傷情復雜,往往合并多發(fā)傷、復合傷,傷情進展迅速,且易出現(xiàn)隱匿傷、遲發(fā)傷。外輕內(nèi)重,是沖擊傷單獨超壓致傷的一大特點[3]。護理中應全程嚴密觀察生命體征、血氣、尿量及意識等變化,便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。此外,爆炸傷往往造成空腔臟器的沖擊傷累及含氣器官,其中以肺損傷最為明顯[3],護理中應特別注意傷員的血氧飽和度、呼吸變化,觀察痰液的色、量,發(fā)現(xiàn)異常,立即通知醫(yī)師。

        3.2 根據(jù)傷情,進行限制性補液 超壓沖擊傷導致整個機體損傷,組織液滲出、水腫、出血及功能下降[4]。在大量輸血、輸液抗休克的同時又會給急性損傷的心肺帶來新的負擔,誘發(fā)衰竭。因此,輸血原則上少輸、慢輸,搶救中休克一經(jīng)糾正,便嚴格限制靜脈輸液量。盡量避免輸入大量晶體液,以減少外滲。同時護理中嚴密監(jiān)測傷員血壓、尿量和血氣的變化,準確記錄出入量,將血壓控制在90/60 mmHg左右,在有效灌注的情況下,盡量減輕心肺負擔。

        3.3 爆炸傷胸腔閉式引流的護理 2名傷員因爆炸沖擊傷導致創(chuàng)傷性濕肺、血氣胸,急診給予胸腔閉式引流術(shù)。護理中采用半臥位,鼓勵清醒傷員咳嗽、深呼吸,便于徹底引流;對于昏迷傷員,定期擠壓引流管,保持引流通暢;嚴密觀察傷員面色及引流液的量、色、性質(zhì),做好記錄,一次放液不能超過1000 ml,以免縱隔擺動;若每 2 h 超過 100~150 ml,應懷疑活動性出血,立即通知醫(yī)師,進一步診治。

        3.4 并發(fā)癥的預防 休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭、感染、多器官功能不全綜合征是沖擊傷的五大并發(fā)癥[5],搶救早期就要有針對性防治的措施。由于搶救時使用的侵入性操作多,如胸腔閉式引流、氣管插管、靜脈留置導管、導尿等,易發(fā)生院內(nèi)感染,應嚴格無菌操作。大出血傷員極易出現(xiàn)一種以低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒為特征的“死亡三聯(lián)征”[6],預后兇險,因此,應采用保溫毯、液體加溫裝置等保暖措施對休克、大出血的傷員進行保溫。

        3.5 加強心理溝通 戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等創(chuàng)傷性事件,不僅重創(chuàng)受害者的身體,還可造成嚴重的精神傷害[7],引發(fā)心理創(chuàng)傷后應激障礙。對于心理沖擊影響大的傷員,醫(yī)療隊心理醫(yī)師及時進行心理疏導。護理中及時主動與傷員溝通,安撫傷員。但由于各國習俗、文化差異大,溝通困難時,可通過圖片和肢體語言來溝通,防止因語言障礙出現(xiàn)的漏診及誤診。另外注意尊重不同國家傷員的宗教習俗,以免引發(fā)糾紛。

        綜上所述,經(jīng)過近期批量傷員的救治,顯著提高了馬里二級醫(yī)院對戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治和護理水平,為其他任務區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷高效救治提供了經(jīng)驗依據(jù)。

        [1]魏新建,王錦波,劉曉斌,等.聯(lián)合國維和二級醫(yī)院傷病員醫(yī)療后送的實踐與啟示[J]. 人民軍醫(yī),2013,56(3):267-268,274.

        [2]董玉書,高陽,劉陽陽,等.西非馬里戰(zhàn)亂地區(qū)中國維和二級醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷救治轉(zhuǎn)運的實踐[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2017,22(8):552-554.

        [3]劉萌秋,王正國,馬玉媛.創(chuàng)傷彈道學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:128-166

        [4] KUAMAN M,TOMIE B,STERVANOVIC R,et al.Fatalities in the war in Croatia,1991 and 1992.Underlying and external canse of death[J].JAMA,1993,270(5):626.

        [5]劉震,李兵倉,周金生.爆炸性武器致胸部損傷的研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2001,8(1):44-46.

        [6] GERECHT R.The lethal triad.Hypothermia,acidosis & coagulop athy create a deadly cycle for trauma patients[J].JEMS,2014,39(4):56-60.

        [7]王正國,華積德,李主一.戰(zhàn)傷救治手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:5.

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