楊 育，陳美美，郎黎薇，石衛(wèi)琳，陳蓓妮，蔣 紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

前交通動脈瘤中22%～30%以破裂出血為首發(fā)癥狀[1-2]。如處理不及時，急性破裂的前交通動脈瘤?？蓪?dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，且該疾病手術(shù)難度大、要求高，術(shù)后并發(fā)癥多，是前循環(huán)中處理最為困難的動脈瘤之一。醫(yī)院于2016年3月收治1例前交通動脈瘤破裂大出血患者，經(jīng)緊急轉(zhuǎn)運、積極搶救，為患者贏得了手術(shù)時機并進行緊急手術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，46歲，因“突發(fā)頭暈、繼而意識不清”，外院CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，于2016年3月21日通過實施空中地面立體救援將患者轉(zhuǎn)運至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進行治療。患者至急診時，Hunt-Hess 評分V級，GCS評分4分，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，緊急完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行全腦血管數(shù)字減影(digital subtraction angiography, DSA)+前交通動脈瘤栓塞術(shù)+腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)，術(shù)后予以密切觀察意識、瞳孔、生命體征及ICP變化、甘露醇脫水、胃腸減壓、冰袋物理降溫治療。3月22日，患者肺部CT示肺部感染嚴(yán)重、腋溫38.2～39.6 ℃、顱內(nèi)壓維持在27～43 cmHO2，予霧化吸入、冰毯物理降溫、監(jiān)測血象變化。3月23日，血鈉示150 mmol/L，遵醫(yī)囑予替換所有含鈉補液。3月24日，患者血鈉升至163 mmol/L，予每天鼻飼蒸餾水800 mL。3月25日，患者血鈉值繼續(xù)上升，予增加鼻飼蒸餾水至1 200 mL。同日13：00時患者突發(fā)呼吸緩慢、SPO2下降、血壓下降，通過積極搶救后于15：58患者SPO2上升至98%。3月26日繼續(xù)予以調(diào)整抗生素、飲食及動態(tài)觀察患者血象變化?；颊逩CS評分6分，生命體征平穩(wěn)、氣管切開中，未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎及腦血管痙攣，電解質(zhì)恢復(fù)正常，于5月3日轉(zhuǎn)分院繼續(xù)康復(fù)治療。

2 急救與護理

2.1 急救

2.1.1 快速轉(zhuǎn)運 由于患者發(fā)病地點位于浙江省舟山群島，在接到緊急救助電話的第一時間，醫(yī)院緊急調(diào)動急救小組采用直升機啟動空中救援模式，1小時趕赴至患者所在醫(yī)院，評估病情后，通過直升機將患者轉(zhuǎn)運至機場，再由救護車緊急送至醫(yī)院急診科，經(jīng)初步處理后直接送至DSA室，整個空中地面立體救援過程僅歷時4 h，為患者贏得了緊急手術(shù)時間。

2.1.2 緊急手術(shù) 患者Hunt-Hess評分V級，病情危重，隨時都有再出血的可能，早期介入栓塞治療不僅能夠降低患者術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，還能減少再次出現(xiàn)動脈瘤破裂的可能性[3-4]。因此，患者進入DSA室后，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，在患者入院2 h內(nèi)予以緊急行全腦DSA+前交通動脈瘤栓塞術(shù)+腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)。

2.1.3 積極搶救 患者病情不平穩(wěn)，術(shù)后第4天出現(xiàn)血鈉危急值后，突發(fā)生命體征指標(biāo)下降，立即通知醫(yī)師實施積極搶救，遵醫(yī)囑予以急救用藥，15:58時患者搶救成功。

2.2 介入栓塞術(shù)術(shù)后護理 ①病情監(jiān)測：患者術(shù)后進入神經(jīng)外科監(jiān)護室，予以心電監(jiān)護，每小時觀察意識、瞳孔、GCS評分、監(jiān)測顱內(nèi)壓、四肢活動情況。②動脈穿刺部位的護理：右股動脈穿刺部位予沙袋壓迫12 h，穿刺側(cè)肢體制動12 h，避免屈膝動作防止穿刺處血腫；術(shù)后4 h內(nèi)每30 min觀察足背動脈搏動情況、穿刺部位有無滲血血腫、足部溫度顏色及有無疼痛感覺障礙。如患者出現(xiàn)肢端蒼白、皮膚溫度低、足背動脈搏動減弱甚至觸摸不到則提示有股動脈栓塞或靜脈血栓的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理，并做好交接班工作。③用藥護理：術(shù)后遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗血管痙攣藥物，使用避光注射器和微量泵聯(lián)合常規(guī)補液緩慢注入，使用時觀察患者有無胸悶、面色潮紅、血壓下降、靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生；患者顱內(nèi)壓高，遵醫(yī)囑定時定點使用脫水藥，滴入時間控制在在30 min內(nèi)，輸入后密切觀察患者尿量及腎功能、電解質(zhì)的變化，同時觀察穿刺部位局部皮膚情況?；颊咝g(shù)后右股動脈穿刺處恢復(fù)良好，未出現(xiàn)血腫等情況的發(fā)生，術(shù)后第2天去除右腹股溝傷口敷料。

2.3 多學(xué)科合作處理并發(fā)癥

2.3.1 早期預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 患者術(shù)后第1天肺CT即顯示肺部感染嚴(yán)重，落實各項護理措施：①保持患者床頭抬高30～45°；②每日由2名護士操作，使用氯已定漱口液，做好患者的口腔沖洗工作，更換口咽通氣道及氣管插管固定裝置，預(yù)防口腔細菌的滋生；③每日3次給予患者霧化吸入，霧化吸入后及時清理氣管插管及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢；④每個病房門口及病床床尾均備快速消毒洗手液，加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；⑤保持患者氣管插管處于最高位，呼吸機冷凝水積水杯處于最低位，防止冷凝水或呼吸道分泌物逆流感染，并及時傾倒冷凝水；⑥每天評估患者呼吸情況，密切觀察患者的血氣分析結(jié)果，爭取盡早撤離呼吸機?；颊咝g(shù)后第10天痰培養(yǎng)未找到細菌。

2.3.2 腦血管痙攣的預(yù)防及護理 ①遵醫(yī)囑使用藥物降低腦血管痙攣發(fā)生率[5]；②做好出入液量的記錄，維持有效循環(huán)血量[6]，監(jiān)測中心靜脈壓變化；③術(shù)后早期密切觀察患者語言運動和感覺功能的變化[7]。該患者處于深昏迷狀態(tài)，應(yīng)觀察患者的四肢運動反應(yīng)，通過壓迫耳垂、指甲末端等來判斷患者感覺功能的變化；④保持腦室外引流管的通暢，監(jiān)測顱內(nèi)壓情況；⑤及時處理高熱：患者術(shù)后呈稽留熱，發(fā)熱時機體進入高代謝狀態(tài)，增加了腦血管痙攣發(fā)生的危險。遵醫(yī)囑予使用冰毯物理降溫，使用過程中每小時監(jiān)測患者的體溫變化，防止因體溫過低出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥；每小時給予患者更換體位，避免冰毯直接接觸皮膚，觀察皮膚溫度及顏色的變化，防止凍傷，患者通過調(diào)整抗生素、使用冰毯后腋下體溫維持在37～37.8 ℃之間。

2.3.3 電解質(zhì)紊亂的觀察及處理 患者術(shù)后第2天即出現(xiàn)血鈉升高，主要是由于該患者長時間昏迷、高熱及高顱壓使用高滲性脫水所致。遵醫(yī)囑停用所有含鈉液體，補充水分，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血滲透壓、DIC等血象情況；請示營養(yǎng)科后調(diào)整勻漿膳飲食為高蛋白低鈉勻漿膳飲食以減少鈉的攝入；嚴(yán)格記錄患者出入液量，除靜脈補液外，通過胃腸道每天補充蒸餾水1 200 mL；控制補液速度，避免發(fā)生腦水腫，準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑和利尿劑；加強觀察病情，記錄意識、瞳孔、生命體征等情況，避免顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝的發(fā)生。至4月20日患者血鈉下降至142 mmol/L。

3 小結(jié)

該患者發(fā)病緊急、發(fā)病地點特殊，通過采用直升機啟動空中地面立體救援模式為患者贏得了時間；快速完成術(shù)前準(zhǔn)備后迅速手術(shù)，有效預(yù)防了動脈瘤再出血的發(fā)生；患者術(shù)后并發(fā)癥多，通過多學(xué)科合作，積極治療肺部感染、預(yù)防腦血管痙攣、糾正電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，患者基本生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至康復(fù)治療。護理人員在該類患者護理中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，落實各項急救措施，通過多學(xué)科團隊合作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的急救護理，為患者贏得搶救生命的時機。