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        警惕阿奇霉素應(yīng)用的心臟副作用

        2018-03-17 02:40:02首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院那開憲
        首都食品與醫(yī)藥 2018年10期
        關(guān)鍵詞:大環(huán)內(nèi)酯紅霉素室性

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

        大環(huán)內(nèi)酯類藥物是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素,包含紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。這類藥物價廉、抗菌譜較廣,副作用少。其中阿奇霉素因胃腸道副作用小,受到患者及醫(yī)務(wù)人員喜愛。這類藥物對于心臟的不良反應(yīng),文獻(xiàn)報道較少,近年來我院僅遇到一例。

        病例

        患者,男性,34歲,以往體健。因三天前發(fā)熱、咽痛,自己認(rèn)為是感冒,自行服用感冒沖劑、白加黑、頭孢霉素治療,未見好轉(zhuǎn),前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病。做胸片示雙側(cè)肺紋理重,白血球高,醫(yī)生給予頭孢霉素靜點(diǎn)和清咽利喉、橘紅丸等藥物治療,三天后發(fā)熱、咽痛好轉(zhuǎn),仍咳嗽,復(fù)查白血球正常。醫(yī)生停止靜點(diǎn)頭孢霉素,改用阿奇霉素口服治療?;颊叻冒⑵婷顾氐谌旄械叫募隆舛?、胸悶,做心電圖示頻繁室性早搏、呈三聯(lián)律,隨即以心肌炎待診收入院。查心肌酶譜正常、血生化檢測正常,做心臟動態(tài)心電圖示頻繁室性早搏,時呈三聯(lián)律,可見短陣室性心動過速,24h室性早搏達(dá)7621,做超聲心動圖未見異常。入院第二天停用阿奇霉素后患者心悸、氣短、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn),床旁心電圖監(jiān)測偶見室性早搏。第五天床旁心電圖監(jiān)測又見頻繁室性早搏,患者又感到心悸、氣短、胸悶。細(xì)致檢查后無異常發(fā)現(xiàn),我院治療方案也沒有更改,患者陳述他還有幾片阿奇霉素,自行服用。于是可確認(rèn)阿奇霉素是患者發(fā)生室性心律失常的罪魁禍?zhǔn)?,?jīng)停服阿奇霉素后患者再未發(fā)生心律失常。細(xì)致分析患者系列心電圖發(fā)現(xiàn),發(fā)生室性心律失常時心電圖QT間期有所延長(0.44s),未發(fā)生室性心律失常時心電圖QT間期正常。

        教訓(xùn)

        以往對于阿奇霉素的副作用只認(rèn)識到有過敏、皮疹及胃腸道反應(yīng),對于心臟毒性反應(yīng)認(rèn)識不足,該患者應(yīng)用頭孢霉素后白血球恢復(fù)正常,也不發(fā)熱,病情好轉(zhuǎn),更改抗生素是對的。但是服用阿奇霉素后患者發(fā)生心悸、氣短、胸悶癥狀認(rèn)識不足,做心電圖示頻繁室性早搏,認(rèn)為是心肌炎可能性。入院觀察期間停用阿奇霉素后室性心律失常明顯好轉(zhuǎn),如果是心肌炎也不能夠好轉(zhuǎn)如此迅速,此時應(yīng)該考慮有無其他因素所致。第五天患者有出現(xiàn)室性心律失常,問其原因方才明白是阿奇霉素惹的禍。細(xì)致分析心電圖十分重要,尤其是對于發(fā)生室性心律失常前后心電圖QT間期測量是十分重要的,這有益于臨床判斷室性心律失常發(fā)生的因素。

        阿奇霉素對心臟的毒副作用

        復(fù)習(xí)文獻(xiàn),大環(huán)內(nèi)酯類藥物心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)可有低血壓、心律不齊、室性心律失常。文獻(xiàn)報道大環(huán)內(nèi)酯類藥物引起的室性心律失常最多見是紅霉素,其后是阿奇霉素。大環(huán)內(nèi)酯類藥物致QT間期延長的電生理機(jī)制為:①通過阻滯Ikr通道,延長動作電位時間,從而使得QT間期延長,這一效應(yīng)隨藥物濃度的增加而增強(qiáng)。②通過與CYP3A4結(jié)合,抑制同樣通過CYP3A4代謝的藥物(特非那定、阿司咪唑、西沙必利、丙吡胺)的代謝,使這一類本身具有延長QT間期作用的藥物的血藥濃度升高,從而進(jìn)一步使QT間期延長。臨床實踐表明給藥途徑對患者有明顯影響,如靜脈注射紅霉素會引起QT間期增加46ms以上,而口服紅霉素只增加14ms。1/5的患者有電解質(zhì)紊亂,其中28%表現(xiàn)為低鎂或低鉀。1/4的患者有腎功能不全、心動過緩,和/或使用抗心律失常藥物。近半數(shù)抗生素誘發(fā)的QT間期延長被認(rèn)為與藥物相互作用有關(guān)。藥物相互作用主要是抗生素與胺碘酮或安定類藥物的作用。FDA指出,具有阿奇霉素致心律失常風(fēng)險的患者有:已存在QT間期延長、低血鉀、低血鎂和心率異常減慢,或服用抗心律失常藥物的患者。老年患者和心臟病患者也可能更容易出現(xiàn)阿奇霉素致心律失常的不良反應(yīng)。FDA于2012年3月修改阿奇霉素緩釋口服混懸劑藥品說明書的警告和注意事項,增加關(guān)于QT間期延長風(fēng)險的信息。2015年3月12日,F(xiàn)DA再次發(fā)出警告,并更新阿奇霉素的藥品標(biāo)簽??死顾睾图t霉素的藥品說明書警示部分中也包含關(guān)于QT間期延長的信息。FDA建議醫(yī)務(wù)人員在處方或給予抗菌藥物治療時,應(yīng)了解患者有無發(fā)生QT間期延長和心律失常的潛在風(fēng)險。

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