梁如佳，劉 芳，付 晶，劉皎然，彭 龍

顱內(nèi)出血是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是其高病死率、高致殘率的主要原因[1]。由于早產(chǎn)兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，出血部位以腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH)最常見(jiàn)[2]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒出生數(shù)量明顯增加，其中小胎齡、低出生體重早產(chǎn)兒也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率在40%～70%波動(dòng)[3]，該病影響患兒大腦正常發(fā)育(主要是胼胝體及前額葉)，導(dǎo)致兒童日后認(rèn)知能力低下，嚴(yán)重者可伴肢體功能和感知功能障礙，給患兒家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。但目前臨床對(duì)中-重度PIVH尚無(wú)有效治療方法[4]。因此預(yù)防早產(chǎn)兒出生，避免早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生顯得尤為重要，本文對(duì)我院1184例早產(chǎn)兒顱腦超聲結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié)，采用多元Logistic回歸方法，將早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血高危因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2013年1月—2015年12月在解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal intensive care center，NICU)接受治療的早產(chǎn)兒1184例(孕周<37周)，將其中592例出生3 d內(nèi)經(jīng)床旁顱腦超聲確診為PIVH的早產(chǎn)兒為出血組；將同期經(jīng)顱腦超聲除外PIVH 592例作為對(duì)照組。兩組在性別、出生體重、孕周上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究除外先天畸形、先天代謝性疾病以及臨床資料不完整早產(chǎn)兒。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1腦室內(nèi)出血分級(jí) 應(yīng)用Papile分級(jí)法將PIVH分為4級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)僅為腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血；Ⅱ級(jí)：出血進(jìn)入腦室，所占腦室面積為10%～50%；Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，所占腦室面積>50%；Ⅳ級(jí)：腦室擴(kuò)大，同時(shí)伴腦室旁局限或廣泛的腦實(shí)質(zhì)出血。其中Ⅰ和Ⅱ級(jí)為輕度出血；Ⅲ和Ⅳ級(jí)為重度出血。

1.2.2其他診斷 ①母親妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)診斷均參考第2版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②羊水異常：羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、羊水渾濁、羊水糞染等。③臍帶異常：臍帶細(xì)、臍帶水腫、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)、臍帶繞頸等[7]。

1.3診斷方法 采用飛利浦M2540A超聲診斷儀，新生兒專(zhuān)用探頭美國(guó)C8-5，探頭中心頻率7 MHz。第1次超聲檢查時(shí)間為早產(chǎn)兒出生3 d內(nèi)(≤3天)，以后每周復(fù)查1次；如2次結(jié)果正常，每2或3周復(fù)查1次；若超聲結(jié)果顯示有PIVH發(fā)生，每周進(jìn)行1或2次超聲復(fù)查，了解腦室大小變化情況，直到病變穩(wěn)定吸收。對(duì)于存在腦室擴(kuò)大或腦實(shí)質(zhì)軟化的患兒，繼續(xù)定期超聲隨訪，直到病灶穩(wěn)定或開(kāi)始吸收為止。

1.4研究?jī)?nèi)容 回顧性研究分析出血組和對(duì)照組相關(guān)因素，如：初擬胎齡(孕周)、出生體重、性別、分娩方式、孕母有妊高征、糖尿病、產(chǎn)前使用地塞米松、胎膜早破、前置胎盤(pán)、窒息病史、胎盤(pán)早剝、臍帶異常、羊水異常等。

2 結(jié)果

2.1一般情況 出血組早產(chǎn)兒男嬰331例，女?huà)?61例；體重681.2～5000.1(2050±590.2)g；孕周為27.4～36.6(33.4±2.5)周，其中孕周<32周187例，32～34周131例，34～37周274例；出生體重<1500 g 127例，1500～2499 g 335例， >2500 g 130例。

表1 早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血高危因素單因素分析結(jié)果

2.2高危因素單因素分析 不同性別、母親是否有妊娠高血壓疾病、糖尿病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝以及患兒是否存在臍帶異常PIVH發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；體重<1500 g、孕周<32周、順產(chǎn)、機(jī)械通氣、存在窒息病史、羊水異常、首次血常規(guī)異常、多胎PIVH發(fā)病均率高于無(wú)上述病史早產(chǎn)兒(P<0.05)。母親產(chǎn)前使用地塞米松的早產(chǎn)兒出血組發(fā)病率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3多因素條件Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的10種因素進(jìn)行多元素Logistic逐步回歸分析，可見(jiàn)：胎齡、體重、窒息病史、機(jī)械通氣、胎膜早破、CRP(首次入院血常規(guī))、羊水異常、多胎、分娩方式、產(chǎn)前使用地塞米松對(duì)早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率相關(guān)(P<0.05)。

表2 早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血高危因素Logistic回歸結(jié)果分析

3 討論

PIVH是新生兒常見(jiàn)危重疾病，可導(dǎo)致腦損傷甚至死亡，存活者多遺留腦積水、癲癇等神經(jīng)功能異常，生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重受影響[8-9]。國(guó)外PIVH發(fā)病率逐漸降低，但國(guó)內(nèi)發(fā)病率仍居高不下[10-11]，與國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒出生數(shù)量較前明顯增多，胎齡小、體重低早產(chǎn)兒大幅度提升有關(guān)，在本組資料中，早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為30.13%。

本研究結(jié)果顯示，孕周<32周早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率占64.26%；32～34周早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病為48.16%；34～37周早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為44.12%。出生體重<1500 g早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為58.26%，2500 g早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為47.59%，體重≥2500 g早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為49.62%。提示胎齡<32周，體重<1500 g是早產(chǎn)兒PIVH高危因素,可能與早產(chǎn)兒生理解剖特殊性及凝血機(jī)制有關(guān)；胎齡越小，體重越低的早產(chǎn)兒，各臟器發(fā)育越不完善，血管脆性相對(duì)較大，越容易發(fā)生PIVH。因此，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)胎齡，減少早產(chǎn)，是降低早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生的主要環(huán)節(jié)之一。

本研究結(jié)果顯示，存在窒息病史早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為77.05%；無(wú)窒息病史早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為22.95%；提示窒息也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生的高危因素。因此，避免新生兒窒息是降低早產(chǎn)兒PIVH的主要措施。本組出生3 d內(nèi)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒占29.39%，機(jī)械通氣后早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為59.48%，可見(jiàn)機(jī)械通氣增加早產(chǎn)兒PIVH風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12-13]。究其原因：一是早產(chǎn)兒常存在腦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的現(xiàn)象[14-15]，當(dāng)血流波動(dòng)范圍超出早產(chǎn)兒自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，更易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，誘發(fā)早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生；二是機(jī)械通氣引起患兒胸膜腔內(nèi)壓升高，如果呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)可導(dǎo)致患兒通氣不足或過(guò)度通氣等，將影響上腔靜脈血液回流，增加生發(fā)基質(zhì)靜脈血栓形成的概率。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握新生兒機(jī)械通氣指征，盡量應(yīng)用無(wú)創(chuàng)氧療技術(shù)，正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，避免患兒長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，爭(zhēng)取早日撤機(jī)，從而減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，母親產(chǎn)前使用地塞米松的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為40.90%；母親產(chǎn)前未使用地塞米松的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為59.01%。提示產(chǎn)前使用地塞米松可減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生，與既往研究相符[16-17]。因此對(duì)于存在早產(chǎn)因素高危孕產(chǎn)婦，建議臨床醫(yī)生產(chǎn)前給予足量糖皮質(zhì)激素治療，從而減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為42.39%，經(jīng)陰道分娩早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為57.61%。提示經(jīng)陰道分娩早產(chǎn)兒發(fā)生PIVH概率高于剖宮產(chǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[17-18]。分析原因?yàn)椋宏幍婪置涞幕純和ㄟ^(guò)產(chǎn)道擠壓，致使胎兒顱內(nèi)靜脈壓驟然升高，特別是呈現(xiàn)“漲落”型腦血流，對(duì)顱內(nèi)血管有很大威脅，但剖宮產(chǎn)可減輕早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。故存在相關(guān)高危因素的孕婦，選擇合適分娩方式，有助于減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

本研究中，發(fā)生胎膜早破早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為55.92%；無(wú)胎膜早破早產(chǎn)PIVH發(fā)病率為44.08%；首次血常規(guī)異常的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為76.84%；首次血常規(guī)正常的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為23.16%?？梢?jiàn)胎膜早破、感染對(duì)早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率高于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論相符[19-21]。因此，孕婦應(yīng)盡量避免胎膜早破，一旦早破水立刻就醫(yī)，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)于存在胎膜早破母親，必要時(shí)給予抗生素抗感染，減少因感染造成患兒發(fā)生PIVH的危險(xiǎn)。

本研究結(jié)果提示，存在羊水異常早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為73.77%；羊水正常的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為26.23%；羊水異常增加早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。因此，有羊水異常的孕婦，應(yīng)及早就醫(yī)，有助于減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

綜上所述，早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，涉及母體、胎兒等圍生期多方面的因素。胎齡、體重、窒息病史、機(jī)械通氣、胎膜早破、感染、羊水異常、陰道分娩可增加早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率，給予產(chǎn)婦足量、足療程的糖皮質(zhì)激素，可以降低早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生率，并建議所有臨床醫(yī)生對(duì)出生3～7 d早產(chǎn)兒進(jìn)行臨床篩查，早期診斷PIVH,以便及時(shí)給予相應(yīng)處理措施，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

[1] Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M,etal. Intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes in extreme preterm infants[J].Pediatrics, 2014,133(1):55-62.

[2] Marba S T,Caldas J P,Vinagre L E,etal. Incidence of periventricular/intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants:a 15-year cohort study[J].J Pediatr(Rio J), 2011,87(6):505-511.

[3] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:706-713.

[4] 劉田田,劉芳,李英梅.甲狀腺激素對(duì)生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兔腦組織中脫碘酶及髓鞘磷脂堿性蛋白表達(dá)的影響[J].臨床兒科雜志,2015,33(10):887-892.

[5] Papile L A, Burstein J, Burstein R,etal. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm[J ].J pediatr, 1978,92(4):529-534.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:125-129.

[7] 中國(guó)城市多中心早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征調(diào)查協(xié)作組.住院分娩早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征:中國(guó)13家醫(yī)院回顧性調(diào)查[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19(10):743-755.

[8] Davis A S, Hintz S R, Goldstein R F，etal. Outcomes of extremely preterm infants following severe intracranial hemorrhage[J].J Perinatol, 2014,34(3):203-208.

[9] Paridaans N P, Kamphuis M M, Taune Wikman A,etal. Low-dose versus standard-dose intravenous immunonglobulin to prevent fetal intracranial hemorrhage in fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: a randomized trial[J]. Feral Diagn Ther, 2015,38(2):147-153.

[10] Marba S T, Caldas J P, Vinaqre L E,etal. Incidence of periventricular/intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: a 15-year cohort study [J].J Pediatr (Rio J), 2011,87(6):505-511.

[11] 劉敬,賀繼雯,王琪,等.早產(chǎn)兒腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血發(fā)生率調(diào)查及高危因素分析[J].中華兒科雜志,2005,43(3):216-217.

[12] 楊曉宇,李向紅,雷麗莉,等.早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷臨床高危因素分析 [J].中國(guó)綜合臨床,2016,(8):739-743.

[13] Aly H, Hammad T A, Essers J,etal. Is mechanical ventilation associated with intraventricular hemorrhage in preterm infants? [J].Brain Dev,2012,34(3):201-205.

[14] 徐銀權(quán),董亞,林振浪.早產(chǎn)兒腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血的高危因素和保護(hù)因素[J].臨床兒科雜志,2015,33(6):548-552.

[15] 李好蘭,吳小林,孫艷紅,等.肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的效果分析[J].中國(guó)綜合臨床,2014,30(12):1337-1338.

[16] Ballabh P. Pathogenesis and prevention of intraventricular hemorrhage[J].Clin Perinatol, 2014,41(1):47-67.

[17] Sasaki Y, IKeda T, Nishimura K,etal. Association of antenatal corticosteroids and the mode of delivery with the mortality and morbidity of infants weighing less 1500g at birth in Japan [J].Neonatology, 2014,106(2):81-86.

[18] 馬聰,祝大麗.晚期早產(chǎn)兒研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(29):156-159,164.

[19] 胡敏華, 吳玉芝.未足月胎膜早破195例分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(3):338-339.

[20] 段順艷. 胎膜早破對(duì)早產(chǎn)兒影響的多中心調(diào)查研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué),2016.

[21] 袁超君.鹽酸利托君對(duì)112例早產(chǎn)胎膜早破新生兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(25):54-57.