萬承鳳，張萍萍，曾炳亮

(1.江西省人民醫(yī)院CT室，南昌 330006； 2.吉安市中心人民醫(yī)院放射科，江西 吉安 343000)

克羅恩病(CD)是一種發(fā)病機制不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，病情常處于活動-緩解-復發(fā)的循環(huán)周期[1]。腸結核(ITB)是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性肉芽腫性疾病。CD和ITB是兩種相近似的慢性肉芽腫性炎性疾病，但治療方法卻不同，誤診可能帶來極其嚴重的后果。當ITB誤診為CD時，使用激素或免疫抑制劑將會導致結核菌的全身擴散，嚴重者甚至死亡；當CD誤診為ITB時，患者將承受不必要的抗結核治療藥物的不良反應，這不僅延誤了CD的治療，而且提高了治療費用。有文獻[2]報道，近年來兩者發(fā)病率呈上升的趨勢。目前，對于CD、ITB的臨床及內鏡的研究較多，有學者[3]指出腸鏡活檢標本中總膠原纖維量、Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維量對鑒別ITB與CD有價值。然而，影像學、特別是CT小腸造影(CTE)方面研究的較少，本研究旨在利用CTE這種新的影像檢查手段，試圖發(fā)現兩者有價值的影像鑒別指標，從而進行鑒別診斷，指導臨床制定治療方案，提高患者的生活質量，減少誤診率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2018年1月江西省人民醫(yī)院和吉安市中心人民醫(yī)院收治的CD 25例、ITB 20例，均符合CD、ITB的診斷標準[4-5]，均經內鏡、病理或臨床隨訪確診。CD(CD組)患者中，男17例，女8例，年齡18～56歲，平均(31.9±10.5)歲；ITB(ITB組)患者中，男13例，女7例，年齡22～60歲，平均(27.8±12.6)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 儀器與檢查方法

采用德國西門子公司生產的雙源64層螺旋CT掃描儀。檢查前禁食8 h，采用2.5%甘露醇等滲溶液分4次口服，75 min內共飲1800 mL，450 mL·次-1，即在10、25、50 min依次口服，最后1次在65 min時肌注654～220 mg(青光眼、前列腺重度肥大、腸梗阻患者除外)后喝下，75 min時行全腹部仰臥位CT平掃及增強掃描。行CT平掃，掃描參數：電壓120 kV，電流200 mAs。然后，行CT增強掃描，經肘靜脈注入碘海醇注射液300 mg·mL-1，注射速率為3.0 mL·s-1，掃描范圍從膈頂至會陰部。動脈期為腹主動脈達到閾值180 HU后自動觸發(fā)，靜脈期為動脈期后延時35 s掃描。掃描參數：電壓120 kV，電流200 mAs。無間隔重建1.0 mm層厚圖像，行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)后處理。

1.3 觀察指標

CT數據由2名影像醫(yī)師分別在PACS系統(tǒng)上進行雙盲法閱片，記錄病變征象并做出診斷。觀察指標為：1)病變累及的腸道范圍，即胃和十二指腸、空腸、回腸、回盲瓣、右半結腸、橫結腸、左半結腸、直腸、肛周以及闌尾；2)記錄以上腸段是否呈跳躍征，即2個病變腸段中間是否間隔正常腸段；3)增厚的腸壁厚度；4)腸壁的強化方式，即腸壁為3層，腸壁為2層，腸壁為1層，均呈均勻、一致強化；5)腸管的形態(tài)，即腸管呈系膜緣增厚、系膜對稱性增厚改變，有無假性憩室、回盲瓣攣縮變形，回盲瓣口固定開口，回盲瓣口閉塞，腸腔內呈假性息肉改變；6)淋巴結的特征，即均勻分布，沿右結腸引流區(qū)分布，淋巴結的直徑，淋巴結中央呈壞死改變、環(huán)形強化，淋巴結伴有鈣化；7)腹膜的改變，即腹膜呈餅狀，腹膜呈結節(jié)狀并伴有周邊環(huán)形強化改變，腹膜伴有鈣化；8)腸腔外的改變，即梳狀征，腸周脂肪密度增高，纖維脂肪增生；9)腸管周圍的并發(fā)癥，即蜂窩織炎、膿腫、瘺管、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

CD組中，多節(jié)段跳躍性病灶24例，系膜緣增厚20例，假憩室征8例，分層強化5例(封四圖1A)，回盲瓣閉塞15例(封四圖1B)，淋巴結沿腸系膜根部均勻分布23例(封四圖1C)。腸外表現：“梳狀征”23例(封四圖1D)、腸周脂肪密度增高21例(封四圖1E)、腸系膜纖維脂肪增生12例。腸外并發(fā)癥：蜂窩織炎7例、腸外膿腫7例、瘺管7例、腸梗阻8例。

ITB組中，腸壁環(huán)形對稱性增厚18例(封四圖2A)，回盲瓣攣縮或回盲瓣口固定開放12例，腸系膜淋巴結改變：淋巴結沿右結腸動脈分布為主10例、中心壞死6例(封四圖2B)，腹膜改變：腹膜、網膜增厚5例(封四圖2C—D)、環(huán)形強化結節(jié)2例。

CD組多節(jié)段跳躍性病灶、系膜緣增厚、系膜對稱性增厚、假性憩室征、分層強化、回盲瓣攣縮或固定開放、回盲瓣閉塞和腸系膜淋巴結為均勻分布、沿右結腸動脈分布為主、中心壞死，腹膜、網膜增厚，環(huán)形強化結節(jié)、“梳狀征”、腸周脂肪密度增高、腸系膜纖維脂肪增生、蜂窩織炎、膿腫、瘺管、腸梗阻所占比例與ITB組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 2組影像學特征的比較

3 討論

3.1 CTE診斷CD、ITB的價值

傳統(tǒng)影像檢查手段，如小腸鋇餐造影等對小腸疾病診斷運用非常有限。電子小腸膠囊內鏡對小腸疾病診斷敏感性和準確性高，但有盲區(qū)，且不能觀察腸外病變，有易嵌頓的風險。CTE可以清晰地顯示小腸病變累及范圍、腸壁增厚、強化方式和腸腔外、腸系膜的改變。有研究[6]顯示，CT小腸造影較普通CT檢出小腸病變陽性率高。CTE缺點是難以顯示早期黏膜的改變，對于潰瘍及黏膜增生的顯示不佳[7]。本研究中，CD組、ITB組均很清楚地反映腸壁增厚情況和強化方式，CTE顯示的腸壁增厚和強化方式對于診斷CD、ITB以及評估病情起著重要的作用。CTE相較于內鏡優(yōu)勢在于能直接觀察到腸腔外病變，如腸系膜纖維脂肪增生、“梳狀征”、瘺道、腹腔膿腫等。CTE還可以了解腸系膜周圍的淋巴結及淋巴結中央有無干酪樣壞死、腹膜及大網膜增厚、腹腔積液等情況。CTE作為一種新興的消化道影像學檢查技術，對CD、ITB診斷是一個很好的補充。

3.2 CTE對CD、ITB鑒別診斷價值

CD、ITB在臨床及內鏡下的表現存在很大相似性，相對特異性指標在兩種疾病中有相當重疊，因此對這兩種疾病的鑒別診斷一直是個難題[8]。本研究對比CD、ITB的各種影像學特征，以期獲得鑒別CD、ITB的相對特異的影像特征。

顏小杭等[9]報道，CD患者多表現為多節(jié)段性跳躍腸壁受累，ITB病變局限，是鑒別CD、ITB的一個非常有意義的征象。

增厚腸壁分層強化、腸系膜血管“梳狀征”的特征在CD中較ITB更為多見。本研究中，CD組腸壁分層強化、“梳狀征”所占比例與ITB組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，其與仰肖敏等[10]報道一致。CD活動期腸壁分層主要是因為黏膜下層組織水腫呈現為低密度影，而黏膜層及漿膜層由于炎癥作用而明顯強化，在腸管的斷面上呈現為典型的“靶環(huán)征”。在CD病變后期因腸壁平滑肌增生、膠原沉積以及瘢痕組織形成，也可表現為均勻一致的強化。

腸壁系膜緣增厚、游離緣的假性憩室以及回盲瓣口閉塞征象傾向CD的診斷，而回盲瓣攣縮變形、回盲瓣固定開口則傾向ITB的診斷[11]。CD的潰瘍是縱行潰瘍，腸管的系膜緣是最先和最常受累的部位，因此腸管表現為非對稱性受累的改變。在CD的慢性期，通常表現為系膜緣由于黏膜下纖維組織增生牽拉而縮短，游離緣呈囊袋狀向外突出，形成假性憩室。ITB通常表現為環(huán)形潰瘍，因此腸管表現為對稱性環(huán)形增厚，與CD的縱行潰瘍、腸管的非對稱性改變有明顯差異。淋巴結中心壞死、淋巴結沿右結腸動脈分布為主的傾向ITB診斷[12]。

腸外的表現和并發(fā)癥在CD中更具有特征性。在CD中，當黏膜的潰瘍發(fā)展為穿透性的潰瘍時，會形成竇道、瘺管及腸管周圍蜂窩織炎及膿腫。在病程更長的慢性期中，炎癥累及的腸管黏膜下會出現脂肪沉積，與活動期的水腫大不相同，且炎癥累及的腸管周圍會出現纖維脂肪增生，腸管間距會增寬。由于慢性期的纖維增生，腸腔變窄，則會導致腸梗阻的發(fā)生。本研究中，CD組腸梗阻所占比例與ITB組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其與張穎[13]研究的結果相一致。

目前，國內外對于CD、ITB的診斷仍主要以內鏡、病理、影像學檢查進行經驗性的診斷，臨床應用傳統(tǒng)診斷方法結合CTE等新技術進行大樣本、前瞻性的研究，有望提高CD與ITB鑒別診斷能力。