余澤俊，朱明雙

(成都中醫(yī)藥大學(xué)a.臨床醫(yī)學(xué)院； b.附屬醫(yī)院骨科，成都 610072)

隨著我國提前邁入老齡化社會，膝骨關(guān)節(jié)炎患病率呈逐年上升并年輕化趨勢。據(jù)調(diào)查，癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎在歐美國家的患病率約為12.1%[1]。最新流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)[2]表明：我國癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)8.1%，60歲以上已達(dá)11.0%，50歲以下亦達(dá)5.2%，女性患病率顯著高于男性。其中內(nèi)側(cè)單間室型膝骨關(guān)節(jié)炎最為常見，大多因為下肢力線內(nèi)移致內(nèi)側(cè)間室壓力增高而導(dǎo)致疼痛，好發(fā)于年齡較年輕的患者[3]。2010年李存祥等[4]在臨床中應(yīng)用腓骨近端截骨術(shù)治療30例內(nèi)側(cè)間室型膝骨關(guān)節(jié)炎取得了良好療效，但當(dāng)時機(jī)制不甚清楚，尚無強(qiáng)大理論支撐。2014年張英澤等[5]提出膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論，指出其是膝骨關(guān)節(jié)炎的致病因素，該理論在骨科界引起震動，相關(guān)支撐理論和臨床研究不斷涌現(xiàn)。幾年來，臨床醫(yī)生應(yīng)用腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎均取得良好的療效[6]，但其理論支撐仍在研究中，本文就腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)炎的理論支撐的研究進(jìn)展綜述如下。

1 不均勻沉降理論

不均勻沉降理論平素歸屬于土木工程學(xué)中，是反應(yīng)土木工程結(jié)構(gòu)地基變形特征的重要指標(biāo)。由于地基不均勻沉降的存在，迫使基礎(chǔ)基底反力改變，最終可導(dǎo)致建筑物或路面事故的發(fā)生[7]。張英澤等[5]將其理論運用于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和治療機(jī)制中。Chang等[8]在靜力負(fù)重時脛骨平臺內(nèi)側(cè)承擔(dān)的負(fù)荷約占60%，外側(cè)約占40%。該理論認(rèn)為隨著年齡增長，脛骨平臺骨小梁變薄、數(shù)量減少，骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，應(yīng)力的傳遞及分散功能降低，骨質(zhì)難以承受巨大應(yīng)力，繼而發(fā)生微骨折，加上膝關(guān)節(jié)周圍既無堅強(qiáng)軟組織支撐，又無骨性阻擋，而外側(cè)有腓骨支撐，腓骨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松較平臺晚或輕，當(dāng)平臺負(fù)重時，力線內(nèi)移、負(fù)荷增加，內(nèi)側(cè)沉降率及速度顯著大于外側(cè)，從而形成了脛骨平臺(松質(zhì)骨)內(nèi)側(cè)塌陷伴疼痛→下肢力線內(nèi)移→內(nèi)側(cè)負(fù)荷增加，間隙變窄→沉降加速→外側(cè)腓骨(皮質(zhì)骨支撐)→內(nèi)側(cè)塌陷→疼痛加重的惡性循環(huán)。當(dāng)腓骨截骨后，外側(cè)平臺腓骨支撐的作用消失，膝關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)從此被打破。脛骨平臺內(nèi)外側(cè)所承負(fù)荷重新分布，力線外移，從而關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增加，內(nèi)側(cè)間室壓力緩解，疼痛得以減輕[9]。目前不均勻沉降理論已先后運用于脊柱、髖、踝等關(guān)節(jié)中。劉月駒等[10]認(rèn)為不均勻沉降理論同樣適用于踝關(guān)節(jié)中，并行腓骨截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)炎取得了良好療效。董天華等[11]將不均勻沉降理論運用于脊柱中，并系統(tǒng)解釋了老年性脊柱后凸畸形的原因和新療法。

2 弓弦理論

膝關(guān)節(jié)弓弦理論是以骨作弓，肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織為弦，從而維持膝部正常結(jié)構(gòu)，完成膝關(guān)節(jié)運動功能[12]。當(dāng)發(fā)生暴力損傷、慢性勞損、退變等致病因素均可引起弓弦力學(xué)系統(tǒng)受力異常,最終改變弓弦力學(xué)系統(tǒng)(骨與軟組織)的形態(tài)結(jié)構(gòu),一旦超出了人體的自我調(diào)節(jié)及修復(fù)的能力,就會打破人體的生理平衡,引起相應(yīng)的功能障礙,繼而出現(xiàn)臨床癥狀[13]。楊延江等[14]把弓弦理論運用于腓骨截骨術(shù)中，其以骨為弓，把股二頭肌、髂脛束、外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織當(dāng)作弦;指出術(shù)前脛腓關(guān)節(jié)連接緊密，軟組織張力較低;而在截骨術(shù)后，近端腓骨由于受到腓骨長短肌、比目魚肌等小腿肌肉的遠(yuǎn)側(cè)牽拉作用力，弓弦張力增高，在以外側(cè)脛骨平臺為支點的基礎(chǔ)上，利用杠桿原理撬起股骨內(nèi)髁，增加內(nèi)側(cè)間隙，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷外移，得以重新排列股骨下端機(jī)械軸，內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎癥狀從而得到緩解。楊朝君等[15]認(rèn)為腓骨近端截骨后，通過腓骨頭腓骨近端肌肉的牽拉作用力傳導(dǎo)至股骨外髁，從而在術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增加，負(fù)荷減少，力線外移，最終致疼痛得以緩解，畸形部分糾正。

3 力矩再平衡

大量研究表明力矩可以作為膝關(guān)節(jié)平衡性和穩(wěn)定性評價標(biāo)準(zhǔn)之一。劉智等[16]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的平衡性和穩(wěn)定性，與伸肌與屈肌力量的均衡存在極大的關(guān)聯(lián)，而伸肌與屈肌的力矩比值可作為其評價標(biāo)準(zhǔn)之一。Miyazaki等[17]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)增加l%的內(nèi)側(cè)力矩，膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室型進(jìn)展風(fēng)險就呈6倍增長。張旻等[18]通過三維步態(tài)分析系統(tǒng)和測力板研究發(fā)現(xiàn)：膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩增加明顯，而髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩則顯著減小,其認(rèn)為力矩可成為膝關(guān)節(jié)炎治療評估的有效、客觀參數(shù)依據(jù)。陳能等[19]認(rèn)為內(nèi)側(cè)力矩是衡量內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷的重要指標(biāo)，其與膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形存在極大關(guān)聯(lián)。祁昕征等[20]認(rèn)為腓骨近端截骨術(shù)后出現(xiàn)：后外側(cè)收縮肌力下降→膝關(guān)節(jié)合力矩再平衡→關(guān)節(jié)接觸位置改變、接觸力下降→膝關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，把力矩再平衡作為腓骨截骨術(shù)機(jī)制。

4 軟組織再平衡

軟組織平衡的重要性已得到越來越多臨床醫(yī)生的重視。陳偉等[21]應(yīng)用SSM Knee軟件進(jìn)行多維X線光3D技術(shù)建模測量，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為，腓骨近端截骨術(shù)后早期療效是由于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織出現(xiàn)再平衡的結(jié)果；而脛骨重塑及肌肉、筋膜、韌帶等軟組織再平衡的共同作用又確保了截骨術(shù)后遠(yuǎn)期的療效。于風(fēng)天等[22]提出腓骨近端截骨后，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織經(jīng)過人體的再適應(yīng)與調(diào)節(jié)達(dá)到再次平衡，從而促使肌肉對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)行牽拉，最終達(dá)到力線外移，間隙增寬，疼痛緩解的效果。

5 其他

有研究[23]指出，膝關(guān)節(jié)炎負(fù)重支撐時疼痛與步態(tài)支撐相膝關(guān)節(jié)壓力增高有關(guān)，腓骨近端截骨術(shù)后，在步態(tài)的支撐相腓骨近端附著軟組織在腓骨截骨后發(fā)生功能改變，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷由內(nèi)向外轉(zhuǎn)移，使膝關(guān)節(jié)負(fù)重時應(yīng)力出現(xiàn)再平衡，疼痛得以緩解。劉經(jīng)端等[24]提出，腓骨截骨術(shù)破壞了腓骨“圓環(huán)”運動結(jié)構(gòu)及綁縛作用：腓骨截斷后，近段腓骨通過上脛腓關(guān)節(jié)融合成一個整體，遠(yuǎn)段腓骨與踝關(guān)節(jié)構(gòu)成一體，腓骨長短肌、比目魚肌等肌肉將不能通過腓骨的“綁縛”作用將脛骨向遠(yuǎn)端牽拉，在保留膝、踝關(guān)節(jié)完整性的前提下，使“膝-踝”系統(tǒng)的不利因素去除，最終達(dá)到各自完善，避免惡性循環(huán)。鄭艮強(qiáng)等[25]指出，腓骨近端截骨術(shù)后癥狀緩解與骨內(nèi)壓降低相關(guān)。

6 結(jié)語與展望

內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)炎作為骨科常見多發(fā)病，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點。其治療方法多種，但效果不一。腓骨截骨術(shù)作為膝關(guān)節(jié)炎階梯治療中重要一環(huán)，現(xiàn)已取得了重大突破和療效。但由于膝關(guān)節(jié)炎致病因素復(fù)雜，目前，上述理論只能解釋膝關(guān)節(jié)炎部分癥狀，其實際的作用機(jī)制仍需大量基礎(chǔ)研究來支撐，遠(yuǎn)期療效亦需更完整的臨床數(shù)據(jù)證明。隨著科學(xué)的發(fā)展，會有越來越多理論對其支撐。