李繼峰

心臟原發(fā)性腫瘤并不常見，而黏液瘤(Primary myxoma)占心臟原發(fā)性良性腫瘤的30%～40%[1]，但隨著超聲心電圖在臨床上的推廣應(yīng)用，近年來心臟黏液瘤的臨床報告例數(shù)明顯較之前增多，由于心臟黏液瘤多被發(fā)現(xiàn)于左心房，占全部心臟黏液瘤的90%以上，又被稱作左心房原發(fā)性黏液瘤，極罕見于心室[2]。左心房黏液瘤極易脫落并造成血管栓塞，而體積較大的左心房黏液瘤常造成房室瓣梗阻，加大患者發(fā)生猝死的風(fēng)險，或合并患上急性充血性心力衰竭[3-4]。本研究對我院2013年1月至2016年12月收治確診為左心房原發(fā)性黏液瘤患者41例的臨床資料、影像學(xué)檢查結(jié)果及組織病理學(xué)表現(xiàn)結(jié)果進行分析與探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月至2016年12月收治確診為左心房原發(fā)性黏液瘤患者41例，其中男性11例(占26.83%)，女性30例(占73.17%)，平均年齡為(46.20±10.43)歲，平均病程(5.02±3.69)年，腫瘤重量(42.98±21.77)g，38例位于心房間隔卵圓窩區(qū)、1例位于左心房頂部、2例位于左心房后壁，均為單發(fā)腫瘤；29例呈球狀、4例呈分葉狀、5例呈乳頭狀、3例呈葡萄狀；臨床癥狀主要有：心悸、胸悶、氣短、心慌、雙下肢水腫、發(fā)熱等，此外還有14例患者主訴心前區(qū)不適，2例出現(xiàn)咳血癥狀，4例出現(xiàn)腦梗癥狀。采用超聲心電圖可有效觀察左心房黏液瘤的活動度及團塊影像，并確定瘤蒂位置，心臟核磁共振成像聯(lián)合心臟分層CT也可輔助診斷與手術(shù)位置。

1.2 標(biāo)本來源

收集本醫(yī)院2013年1月至2016年12月收治確診為左心房原發(fā)性黏液瘤并行外科手術(shù)切除的患者左心房原發(fā)性黏液瘤標(biāo)本41例，全部標(biāo)本采用10%中性福爾馬林液固定后，進行常規(guī)石蠟包埋、切片、HE 染色、AB-PAS特殊染色。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

肉眼檢查：黏液瘤多呈球狀，也有呈分葉狀、乳頭狀、葡萄狀，一般表現(xiàn)為息肉樣包塊，腫瘤表面呈膠凍狀，可見大量凸起與散在的暗紅出血灶，表面柔軟光滑。本研究中發(fā)現(xiàn)4例表面有血凝塊附著。腫瘤表面顏色多為灰黃色、灰白色、紫色、褐色混合，偶見腫瘤表面出現(xiàn)大塊鈣化，呈現(xiàn)出灰白纖維化區(qū)及灰黃鈣化灶。41例左心房黏液瘤中體積為3 cm×2 cm×1 cm～5 cm×7 cm×5 cm，其中36例腫瘤有蒂，僅5例無蒂，腫瘤蒂部手觸質(zhì)感柔韌。將腫瘤從中剖開后，內(nèi)可見部分鈣化灶，局部出血、壞死，原色花綠，纖維組織區(qū)域可顯示液化的黏液樣間質(zhì)或液體丟失形成囊腔，或呈現(xiàn)出蜂窩狀囊性病變。

2.2 組織學(xué)形態(tài)觀察結(jié)果

左心房黏液瘤主要以散在細胞成分與黏液瘤基質(zhì)為主，而前者可由不同的細胞類型構(gòu)成，大部分為真性黏液瘤細胞，可表現(xiàn)為星芒狀、多邊形、圓形、梭形，本實驗中共觀察到35例腫瘤表面覆蓋有扁平上皮細胞。而黏液瘤細胞胞核多呈現(xiàn)出圓形、細長或卵圓形，未見有分裂現(xiàn)象，HE然后可淡染至深染，細胞質(zhì)多呈現(xiàn)出淡嗜伊紅色，偶見胞質(zhì)中央細小空泡，胞質(zhì)中存在的大量酸性粘多糖可經(jīng)過AB-PAS染色呈現(xiàn)出藍色。偶可見多核黏液瘤細胞，但它從超微結(jié)構(gòu)顯示是由一組緊密相連的單個核細胞組成，黏液瘤細胞排列類型多種，本實驗中常見的排列方式為血管周圍緊密排列著圍繞狀的黏液瘤細胞，與血管內(nèi)皮細胞形成復(fù)雜交錯的網(wǎng)，或從側(cè)面看形成束狀，但亦有見黏液瘤細胞微弱其中1個黏液瘤細胞形成1個黏液瘤細胞巢樣排列，已成為袖套狀排列，部分區(qū)域可見腺樣結(jié)構(gòu)。

左心房黏液瘤組織中除黏液瘤真性瘤細胞外，也有部分巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞分布于整個腫瘤間質(zhì)中，而腫瘤的蒂部主要分布有纖維組織與大的厚壁動脈，但隨著腫瘤的發(fā)展與瘤細胞的侵蝕，腫瘤基質(zhì)中常見有出血壞死的血管組織，可通過對疑似出血區(qū)進行鐵血黃素、Gammafiandy小體進行組織學(xué)觀察確認。顯微鏡下觀察腫瘤組織，發(fā)現(xiàn)12例腫瘤內(nèi)鈣化灶以及鈣化灶延伸現(xiàn)象，有些有些區(qū)域甚至出現(xiàn)骨化，以及脂肪組織浸潤。

3 討論

臨床上心臟腫瘤較為少見，而心臟腫瘤中約有30%～50%位黏液瘤，主要發(fā)生于左心房(約占70%～90%)，故又稱為左心房原發(fā)性黏液瘤，其他心腔罕見[5]，本組實驗中38例位于心房間隔卵圓窩區(qū),1例位于左心房頂部,2例位于左心房后壁，與上述觀點基本相同。左心房黏液瘤可見發(fā)生于任何年齡，但以30～60年齡段多見，幼兒少見，女性明顯發(fā)病率明顯高于男性，并有家族發(fā)病傾向[6-7]。心臟黏液瘤源于心內(nèi)膜下間葉組織中具有分化潛能的心肌前體細胞，而好發(fā)部位心房間隔卵圓窩區(qū)富含此類細胞[8]。隨時著腫瘤的發(fā)展，患者的臨床表現(xiàn)主要為患者反復(fù)發(fā)熱、血沉增快并伴有貧血、食欲減退、夜間盜汗、體質(zhì)量減輕、心前區(qū)感覺異常[9]，當(dāng)腫瘤脫落時可造成血流阻塞癥狀和栓塞癥狀，即脫落的腫瘤形成血栓導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，腫瘤表面剝落形成的血栓常見于腎、脾、腦、冠狀動脈等[10]，而生長體積較大的瘤體在在患者變動體位可阻塞房室瓣口，發(fā)生體位性抽搐、暈厥甚至猝死[11]。

本實驗中所觀察的黏液瘤主要以散在細胞成分與黏液瘤基質(zhì)為主，細胞類型構(gòu)成，大部分為真性黏液瘤細胞，黏液瘤細胞細胞核多呈現(xiàn)出圓形、細長或卵圓形，未見有分裂現(xiàn)象，HE然后可淡染至深染，細胞質(zhì)多呈現(xiàn)出淡嗜伊紅色，其中21例樣本中見胞質(zhì)中央細小空泡，除此之外，5例樣本腫瘤中央可見明顯含鐵血黃素沉積與纖維化、7例樣本可見明顯灶狀鈣化與1例骨化現(xiàn)象、1例樣本可見腺樣結(jié)構(gòu)。

臨床生理病理研究發(fā)現(xiàn)，大部分左心房黏液瘤是通過蒂與心壁相連并由心壁凸入心腔內(nèi)生長，而腫瘤的蒂結(jié)構(gòu)大部分附著在房間隔上，并隨著心臟的運動而活動[11-12]，本實驗組織學(xué)觀察時發(fā)現(xiàn)腫瘤的蒂部主要分布有纖維組織與大的厚壁動脈，但隨著腫瘤的發(fā)展與瘤細胞的侵蝕，腫瘤基質(zhì)中常見有出血壞死的血管組織，這是左心房黏液瘤易脫落的生理病理基礎(chǔ)，脫落后的腫瘤具有極強的種植能力，可與栓塞部血管壁融為一體[13]。

臨床針對左心房黏液瘤的診斷手段主要有超聲心電圖與心臟分層CT、MRI，但該病發(fā)病初期并沒有特殊臨床癥狀，甚至于脫落后導(dǎo)致腦梗心梗也不易被察覺，多實在進行健康體檢時發(fā)現(xiàn)，Sha等[14]報道了一例24歲女性患者，沒有其他常規(guī)血管危險因素，如高血壓，糖尿病或高脂血癥，卻發(fā)生了嚴(yán)重的心梗，最后患者出現(xiàn)多發(fā)性梗塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)，并被診斷為左心房粘液瘤。蔣文軍等[15]亦報道了1例原發(fā)性心臟淋巴瘤誤診為黏液瘤的案例，除此之外，Mano等[16]發(fā)現(xiàn)了糖皮質(zhì)激素治療疑似PMR可掩蓋粘液瘤的癥狀，導(dǎo)致診斷延誤。而生長于左心房內(nèi)的黏液瘤也亦被誤判為心臟瓣膜疾病，而Shabestari等[17]則采用心導(dǎo)管檢查聯(lián)合超聲心動圖聯(lián)合確診。由此可見，左心房黏液瘤在為脫落形成血管栓塞之前可通過影像學(xué)檢測輕易確診，靈敏度可達100 %[18]。而臨床大量報道均認為早期通過外科手術(shù)對左心房黏液瘤進行切除，患者術(shù)后均良好，對于個別心功能不全的患者，術(shù)后也未見復(fù)發(fā)或誘發(fā)心衰的情況[19]。故臨床醫(yī)生對于已確診為左心房黏液瘤的患者，應(yīng)積極進行早期手術(shù)治療，降低患者猝死風(fēng)險。