李繼峰

心臟原發(fā)性腫瘤并不常見，而黏液瘤(Primary myxoma)占心臟原發(fā)性良性腫瘤的30%～40%[1]，但隨著超聲心電圖在臨床上的推廣應(yīng)用，近年來心臟黏液瘤的臨床報(bào)告例數(shù)明顯較之前增多，由于心臟黏液瘤多被發(fā)現(xiàn)于左心房，占全部心臟黏液瘤的90%以上，又被稱作左心房原發(fā)性黏液瘤，極罕見于心室[2]。左心房黏液瘤極易脫落并造成血管栓塞，而體積較大的左心房黏液瘤常造成房室瓣梗阻，加大患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)，或合并患上急性充血性心力衰竭[3-4]。本研究對(duì)我院2013年1月至2016年12月收治確診為左心房原發(fā)性黏液瘤患者41例的臨床資料、影像學(xué)檢查結(jié)果及組織病理學(xué)表現(xiàn)結(jié)果進(jìn)行分析與探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月至2016年12月收治確診為左心房原發(fā)性黏液瘤患者41例，其中男性11例(占26.83%)，女性30例(占73.17%)，平均年齡為(46.20±10.43)歲，平均病程(5.02±3.69)年，腫瘤重量(42.98±21.77)g，38例位于心房間隔卵圓窩區(qū)、1例位于左心房頂部、2例位于左心房后壁，均為單發(fā)腫瘤；29例呈球狀、4例呈分葉狀、5例呈乳頭狀、3例呈葡萄狀；臨床癥狀主要有：心悸、胸悶、氣短、心慌、雙下肢水腫、發(fā)熱等，此外還有14例患者主訴心前區(qū)不適，2例出現(xiàn)咳血癥狀，4例出現(xiàn)腦梗癥狀。采用超聲心電圖可有效觀察左心房黏液瘤的活動(dòng)度及團(tuán)塊影像，并確定瘤蒂位置，心臟核磁共振成像聯(lián)合心臟分層CT也可輔助診斷與手術(shù)位置。

1.2 標(biāo)本來源

收集本醫(yī)院2013年1月至2016年12月收治確診為左心房原發(fā)性黏液瘤并行外科手術(shù)切除的患者左心房原發(fā)性黏液瘤標(biāo)本41例，全部標(biāo)本采用10%中性福爾馬林液固定后，進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋、切片、HE 染色、AB-PAS特殊染色。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

肉眼檢查：黏液瘤多呈球狀，也有呈分葉狀、乳頭狀、葡萄狀，一般表現(xiàn)為息肉樣包塊，腫瘤表面呈膠凍狀，可見大量凸起與散在的暗紅出血灶，表面柔軟光滑。本研究中發(fā)現(xiàn)4例表面有血凝塊附著。腫瘤表面顏色多為灰黃色、灰白色、紫色、褐色混合，偶見腫瘤表面出現(xiàn)大塊鈣化，呈現(xiàn)出灰白纖維化區(qū)及灰黃鈣化灶。41例左心房黏液瘤中體積為3 cm×2 cm×1 cm～5 cm×7 cm×5 cm，其中36例腫瘤有蒂，僅5例無蒂，腫瘤蒂部手觸質(zhì)感柔韌。將腫瘤從中剖開后，內(nèi)可見部分鈣化灶，局部出血、壞死，原色花綠，纖維組織區(qū)域可顯示液化的黏液樣間質(zhì)或液體丟失形成囊腔，或呈現(xiàn)出蜂窩狀囊性病變。

2.2 組織學(xué)形態(tài)觀察結(jié)果

左心房黏液瘤主要以散在細(xì)胞成分與黏液瘤基質(zhì)為主，而前者可由不同的細(xì)胞類型構(gòu)成，大部分為真性黏液瘤細(xì)胞，可表現(xiàn)為星芒狀、多邊形、圓形、梭形，本實(shí)驗(yàn)中共觀察到35例腫瘤表面覆蓋有扁平上皮細(xì)胞。而黏液瘤細(xì)胞胞核多呈現(xiàn)出圓形、細(xì)長或卵圓形，未見有分裂現(xiàn)象，HE然后可淡染至深染，細(xì)胞質(zhì)多呈現(xiàn)出淡嗜伊紅色，偶見胞質(zhì)中央細(xì)小空泡，胞質(zhì)中存在的大量酸性粘多糖可經(jīng)過AB-PAS染色呈現(xiàn)出藍(lán)色。偶可見多核黏液瘤細(xì)胞，但它從超微結(jié)構(gòu)顯示是由一組緊密相連的單個(gè)核細(xì)胞組成，黏液瘤細(xì)胞排列類型多種，本實(shí)驗(yàn)中常見的排列方式為血管周圍緊密排列著圍繞狀的黏液瘤細(xì)胞，與血管內(nèi)皮細(xì)胞形成復(fù)雜交錯(cuò)的網(wǎng)，或從側(cè)面看形成束狀，但亦有見黏液瘤細(xì)胞微弱其中1個(gè)黏液瘤細(xì)胞形成1個(gè)黏液瘤細(xì)胞巢樣排列，已成為袖套狀排列，部分區(qū)域可見腺樣結(jié)構(gòu)。

左心房黏液瘤組織中除黏液瘤真性瘤細(xì)胞外，也有部分巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布于整個(gè)腫瘤間質(zhì)中，而腫瘤的蒂部主要分布有纖維組織與大的厚壁動(dòng)脈，但隨著腫瘤的發(fā)展與瘤細(xì)胞的侵蝕，腫瘤基質(zhì)中常見有出血壞死的血管組織，可通過對(duì)疑似出血區(qū)進(jìn)行鐵血黃素、Gammafiandy小體進(jìn)行組織學(xué)觀察確認(rèn)。顯微鏡下觀察腫瘤組織，發(fā)現(xiàn)12例腫瘤內(nèi)鈣化灶以及鈣化灶延伸現(xiàn)象，有些有些區(qū)域甚至出現(xiàn)骨化，以及脂肪組織浸潤。

3 討論

臨床上心臟腫瘤較為少見，而心臟腫瘤中約有30%～50%位黏液瘤，主要發(fā)生于左心房(約占70%～90%)，故又稱為左心房原發(fā)性黏液瘤，其他心腔罕見[5]，本組實(shí)驗(yàn)中38例位于心房間隔卵圓窩區(qū),1例位于左心房頂部,2例位于左心房后壁，與上述觀點(diǎn)基本相同。左心房黏液瘤可見發(fā)生于任何年齡，但以30～60年齡段多見，幼兒少見，女性明顯發(fā)病率明顯高于男性，并有家族發(fā)病傾向[6-7]。心臟黏液瘤源于心內(nèi)膜下間葉組織中具有分化潛能的心肌前體細(xì)胞，而好發(fā)部位心房間隔卵圓窩區(qū)富含此類細(xì)胞[8]。隨時(shí)著腫瘤的發(fā)展，患者的臨床表現(xiàn)主要為患者反復(fù)發(fā)熱、血沉增快并伴有貧血、食欲減退、夜間盜汗、體質(zhì)量減輕、心前區(qū)感覺異常[9]，當(dāng)腫瘤脫落時(shí)可造成血流阻塞癥狀和栓塞癥狀，即脫落的腫瘤形成血栓導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，腫瘤表面剝落形成的血栓常見于腎、脾、腦、冠狀動(dòng)脈等[10]，而生長體積較大的瘤體在在患者變動(dòng)體位可阻塞房室瓣口，發(fā)生體位性抽搐、暈厥甚至猝死[11]。

本實(shí)驗(yàn)中所觀察的黏液瘤主要以散在細(xì)胞成分與黏液瘤基質(zhì)為主，細(xì)胞類型構(gòu)成，大部分為真性黏液瘤細(xì)胞，黏液瘤細(xì)胞細(xì)胞核多呈現(xiàn)出圓形、細(xì)長或卵圓形，未見有分裂現(xiàn)象，HE然后可淡染至深染，細(xì)胞質(zhì)多呈現(xiàn)出淡嗜伊紅色，其中21例樣本中見胞質(zhì)中央細(xì)小空泡，除此之外，5例樣本腫瘤中央可見明顯含鐵血黃素沉積與纖維化、7例樣本可見明顯灶狀鈣化與1例骨化現(xiàn)象、1例樣本可見腺樣結(jié)構(gòu)。

臨床生理病理研究發(fā)現(xiàn)，大部分左心房黏液瘤是通過蒂與心壁相連并由心壁凸入心腔內(nèi)生長，而腫瘤的蒂結(jié)構(gòu)大部分附著在房間隔上，并隨著心臟的運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)[11-12]，本實(shí)驗(yàn)組織學(xué)觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的蒂部主要分布有纖維組織與大的厚壁動(dòng)脈，但隨著腫瘤的發(fā)展與瘤細(xì)胞的侵蝕，腫瘤基質(zhì)中常見有出血壞死的血管組織，這是左心房黏液瘤易脫落的生理病理基礎(chǔ)，脫落后的腫瘤具有極強(qiáng)的種植能力，可與栓塞部血管壁融為一體[13]。

臨床針對(duì)左心房黏液瘤的診斷手段主要有超聲心電圖與心臟分層CT、MRI，但該病發(fā)病初期并沒有特殊臨床癥狀，甚至于脫落后導(dǎo)致腦梗心梗也不易被察覺，多實(shí)在進(jìn)行健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，Sha等[14]報(bào)道了一例24歲女性患者，沒有其他常規(guī)血管危險(xiǎn)因素，如高血壓，糖尿病或高脂血癥，卻發(fā)生了嚴(yán)重的心梗，最后患者出現(xiàn)多發(fā)性梗塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)，并被診斷為左心房粘液瘤。蔣文軍等[15]亦報(bào)道了1例原發(fā)性心臟淋巴瘤誤診為黏液瘤的案例，除此之外，Mano等[16]發(fā)現(xiàn)了糖皮質(zhì)激素治療疑似PMR可掩蓋粘液瘤的癥狀，導(dǎo)致診斷延誤。而生長于左心房內(nèi)的黏液瘤也亦被誤判為心臟瓣膜疾病，而Shabestari等[17]則采用心導(dǎo)管檢查聯(lián)合超聲心動(dòng)圖聯(lián)合確診。由此可見，左心房黏液瘤在為脫落形成血管栓塞之前可通過影像學(xué)檢測(cè)輕易確診，靈敏度可達(dá)100 %[18]。而臨床大量報(bào)道均認(rèn)為早期通過外科手術(shù)對(duì)左心房黏液瘤進(jìn)行切除，患者術(shù)后均良好，對(duì)于個(gè)別心功能不全的患者，術(shù)后也未見復(fù)發(fā)或誘發(fā)心衰的情況[19]。故臨床醫(yī)生對(duì)于已確診為左心房黏液瘤的患者，應(yīng)積極進(jìn)行早期手術(shù)治療，降低患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。