畢 博

(佳木斯大學，黑龍江 佳木斯 154000)

在全身麻醉下，機械通氣會引起肺泡反復的機械性擴張，可造成肺泡上皮的機械性損傷。長時間的機械通氣，肺泡上皮損傷較大，同時也會降低肺順應性。膽堿能受體M3型主要分布在肺部和氣道內，M1型與M3型受體在肺組織分布的比例約為1∶1，其中M3型受體略多于M1型[1]。在肺組織中，M1型和M3型受體被膽堿能神經興奮，從而導致平滑肌收縮以及腺體分泌[2]。鹽酸戊乙奎醚作用于M1型、M3型受體并具有高度選擇性，主要是通過減少支氣管內腺體的分泌及舒張支氣管內平滑肌，改善肺順應性，故而對氣道具有保護作用。現擬通過此項研究，觀察不同劑量鹽酸戊乙奎醚在氣管內全身麻醉下行胃腸道手術時對患者呼吸功能的影響，來探討鹽酸戊乙奎醚對肺臟的保護作用，為臨床用藥提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擬在全身麻醉下行胃腸道手術患者90例，ASA分級在Ⅰ級與Ⅱ級之間，年齡40～65歲，手術時間>3 h。排除標準：低于理想體重的20%或超過理想體重的20%；肝腎功能受損；有家族遺傳病史；全身麻醉藥物過敏史；對阿片類藥物依賴史；近兩周內發(fā)生上呼吸道感染及發(fā)生高熱者；心血管疾病患者；青光眼患者；前列腺肥大患者。

1.2方法：在患者入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、心電(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)。給予術前藥：咪達唑侖2 mg，采用全憑靜脈麻醉誘導。麻醉誘導藥物按以下順序靜脈注射，舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚2.0 mg/kg，在對患者呼叫無應答后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。在患者肌肉松弛后進行氣管內插管，所有氣管內插管操作均由同一熟練操作的麻醉醫(yī)生操作。插管后聽診雙肺通氣良好，固定氣管導管及管路。采取容量控制模式，調節(jié)呼吸機參數：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率11～13次/min，吸呼比1∶2。術中持續(xù)泵入丙泊酚[4～12 mg/(kg·h)]、鹽酸瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]，維持BIS在40～50范圍內，根據手術情況分次靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。隨機分為三組，C1組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005 mg/kg，C2組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C3組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg。

1.3觀察指標：插管后，立即分組靜脈注射不同劑量的鹽酸戊乙奎醚。分別在四個時間點觀察指標，于給藥前(T1)、給藥后30 min(T2)、給藥后90 min(T3)、給藥后150 min(T4)的心率(HR)、無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、氣道壓(Peak)、氧合指數(OI)、肺順應性(Cd)以及術后口干程度(評分標準：0分為無口干；1～3分為感覺口干，但暫能忍受；4～7分為喝水欲望很強，口唇干燥；8～10分為口唇干燥嚴重，不能忍受)。

2 結果

呼吸力學的變化三組間比較，Peak差異無統(tǒng)計學意義，Cd在T3、T4時刻明顯高于T1、T2時刻。在C2組、C3組中Cd升高變化比C1組更明顯，C2組與C3組之間Cd變化無明顯差異。血氣參數變化 比較三組之間的OI，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。C1組DF評分0.2，C2組3.3，C3組8.5。

指標組別例數T1T2T3T4Peak(cmH2O)C13011.6±1.213.1±1.612.2±2.111.5±1.8C23012.7±1.614.6±2.313.8±1.512±2.4C3308.2±2.811.2±2.512.8±1.213.6±2.4Cd(ml/cmH2O)C13051.5±1.4②53.6±2.3②57.8±1.1b③60.2±2.1②③C23052.2±2.1①55.3±1.3①59.6±2.1①③62.3±4.2①③C33053.6±1.2①56.7±2.4①②61.5±3.6①②③65.4±3.5①②③OIC130453.2±26.0480.5±13.5465.2±30.5468.3±16.7C230450.5±20.8475.2±12.4467.5±15.3473.0±23.4C330458.3±12.5473.4±14.5463.2±25.1469.0±22.4

注：同一時間點組間比較，與C1組相比，①P<0.05；與C2組相比，②P<0.05；與T2點相比，③P<0.05；1 cm H2O=0.098 kPa

3 討論

鹽酸戊乙奎醚是一類新型的抗膽堿類藥物，其對M1型和M3型受體具有選擇性，在中樞和外周均可表現出較強的抗膽堿作用，臨床研究顯示，接受全身麻醉的患者術前靜脈應用鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善患者胸肺順應性，對機械通氣中壓力控制通氣時的潮氣量有明顯提高[3-5]，對非停跳冠狀動脈搭橋手術的術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可降低50%以上[6]。

當患者接受全身麻醉進行機械通氣時，其肺泡表面活性物質的代謝途徑易受到損傷，從而進一步引起肺泡表面活性物質活性降低甚至失活，這會導致患者肺順應性的降低，最終引起術后肺不張的發(fā)生；再加上外科手術過程中對肺順應性影響較為復雜，開腹手術可使肺順應性較術前降低18%。肺順應性的降低，加上膈肌發(fā)生上抬，都導致氣道阻力升高，肺順應性下降，影響肺通氣功能；氣管插管后，可能引起迷走神經興奮，從而導致氣管平滑肌收縮繼而發(fā)生支氣管痙攣。隨著手術時間的延長，分泌物的逐漸增加，可能導致支氣管發(fā)生阻塞，同時也刺激支氣管平滑肌。這些都將導致患者肺順應性的降低，從而影響術后肺功能的恢復。本研究結果顯示，通過術前靜脈應用不同劑量的鹽酸戊乙奎醚后，可明顯改善肺順應性，減少氣道內腺體分泌，降低患者術后胸肺并發(fā)癥的發(fā)生，且有益于術中管理。

由于鹽酸戊乙奎醚不興奮M2型膽堿能受體，故其具有阿托品、東莨菪堿等抗膽堿類藥物所不具備的優(yōu)點：可有效避免因M2型受體激動所導致的心動過速，甚至心律失常[7]，保護心率雙向調節(jié)機制；同時鹽酸戊乙奎醚藥效作用時間長，不良反應相對較少，且不增加心肌細胞耗氧量，從而使心血管功能不全患者的用藥安全性有所提高[8]。

目前國內在諸如有機磷農藥中毒、休克、呼吸系統(tǒng)疾病等臨床領域均有鹽酸戊乙奎醚的應用研究[9]，而且也有研究顯示在全身麻醉腹腔鏡手術和俯臥位手術時，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚可以有效降低氣道壓力，改善肺順應性[10-11]，從而能影響患者呼吸系統(tǒng)以及血流動力學的穩(wěn)定。

從研究結果看，三組靜脈給予鹽酸戊乙奎醚后，不同時間段Peak、OI無統(tǒng)計學差異；C2和C3組中的肺順應性升高幅度比C1組更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后口干評分，C3組明顯高于其他兩組。這些可能是由于鹽酸戊乙奎醚高度選擇作用于M1型和M3型受體，而對M2型受體無明顯興奮作用，不增加心臟負擔，對心血管系統(tǒng)影響小，而且抑制腺體分泌，減少了氣道分泌物，松弛氣道平滑肌，提升肺順應性，從而具有一定程度的肺保護作用。隨著靜脈注射鹽酸戊乙奎醚的劑量不斷增加，患者術后出現口干不適癥狀越發(fā)明顯。綜上所述，手術期間靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，可以有效改善肺順應性，并明顯減少氣道內分泌物，保持呼吸道內通暢，有益于術中管理且術后口干程度易于讓患者接受。

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