劉西和，呂淑艷，董波，房海英

（1.北京大興區(qū)精神病醫(yī)院 精神科，北京 102600；2.天津市安寧醫(yī)院 精神科，天津300300；3.中國人民解放軍第一一八醫(yī)院 精神科， 浙江 溫州 325099；4.山東省勝利油田勝利醫(yī)院 精神科，山東 東營 257055）

護(hù)士是各類職業(yè)人群中自殺率偏高的群體之一[1-3]。因醫(yī)療環(huán)境特殊，我國護(hù)士具備多個中國人群自殺死亡的高危因素[4-6]。應(yīng)激-素質(zhì)自殺行為模型認(rèn)為自殺行為是包括負(fù)面情緒在內(nèi)的應(yīng)激與素質(zhì)共同作用的結(jié)果，各種因素的綜合作用達(dá)到了個人承受的極限時，自殺意念就會產(chǎn)生[7-8]。腫瘤科護(hù)士的服務(wù)對象特殊，經(jīng)歷更多的死亡場景乃至患者自殺等創(chuàng)傷性事件，所以腫瘤科護(hù)士潛在自殺風(fēng)險較高[9]。本文探索性地調(diào)查了腫瘤科護(hù)士的自殺意念及其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2014年11月北京、天津、溫州及山東的4所三甲腫瘤專科醫(yī)院（每市1所）和8所開設(shè)腫瘤科的三甲綜合醫(yī)院（每市2所）的所有腫瘤科護(hù)士參與研究，研究排除了科室中的進(jìn)修護(hù)士、男護(hù)士及實習(xí)護(hù)士。12所醫(yī)院中共有1 623例腫瘤科護(hù)士，實際發(fā)放問卷1 553份，最終回收1 473例有效問卷（有效回收率為94.8%），其中腫瘤醫(yī)院和綜合醫(yī)院護(hù)士分別為999例和474例。參與研究護(hù)士均為女性；年齡18～55歲，平均（30.3±8.2）歲；初中8例，高中（中專）179例，大專683例，本科593例，碩士10例；未婚509例，已婚890例，再婚20例，同居9例，分居/離婚41例，喪偶4例；護(hù)齡0～39年，平均（12.1±9.4）年；護(hù)士607例，護(hù)師496例，主管護(hù)師284例，副主任護(hù)師74例，主任護(hù)師12例；腫瘤內(nèi)科584例，腫瘤外科889例。該項目事先獲得了山東省勝利油田勝利醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意，并獲得了研究對象的口頭知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷 包括護(hù)士的社會人口學(xué)資料和職業(yè)特征等。

1.2.2 中文版Zung氏抑郁自評量表（zung’s selfrating depression scale，SDS） 為 ZUNG 于 1965 年編制的20個條目的抑郁自評問卷，每個條目按照1～4級評分，要求填表者根據(jù)自己近1周的實際情況填寫。計分時將20個條目評分相加得總分，總分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分者為抑郁[10]。

1.2.3 中國護(hù)士工作應(yīng)激源量表（Chinese nurse stressor scale，CNSS） 為張靜平等[11]根據(jù)拉扎勒斯應(yīng)激理論編制的適合我國護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士應(yīng)激源自評量表，信效度良好。該量表共有60個條目，分別構(gòu)成6個領(lǐng)域的應(yīng)激源：工作期望（如晉升機(jī)會少）、家庭（如因工作陪伴家人少）、人際關(guān)系（如護(hù)患關(guān)系緊張）、工作性質(zhì)（如工作環(huán)境太差）、患者病情（如患者死亡、病情加重）及工作負(fù)荷（如工作量大），量表項目的選擇有兩種形式：一是選擇應(yīng)激源的頻率（從未、很少、有時、經(jīng)常及每天），二是選擇應(yīng)激源影響程度（無、輕度、中度、重度及極重度），均為1～5分賦值，條目分為兩者乘積。

1.2.4 自殺意念評定 咨詢問題：“近一年來，您是否有考慮過自殺？”，若對象評定為是，則認(rèn)為對象有自殺意念。該條目取自KESSLER等[8]的美國國家共病復(fù)測研究（national comorbidity survey replication，NCR）中的自殺評定工具，該自殺評定工具已在國內(nèi)自殺研究中廣泛應(yīng)用[12]。

1.2.5 自殺意念護(hù)士的精神衛(wèi)生服務(wù)利用 問卷中自我報告近1年有過自殺意念的對象，將會被進(jìn)一步問及：“那么近一年來，您是否就您的與自殺有關(guān)的想法或其他并存的心理問題尋求過專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)（如心理咨詢、精神專科就診及心理危機(jī)干預(yù)熱線求助等）？”，對象回答為是，則認(rèn)為其使用過精神衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 研究方法

在調(diào)查醫(yī)院護(hù)理部的配合下，分批召集已經(jīng)預(yù)先同意參與研究的護(hù)士，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員介紹研究意義和填表注意事項，取得對象的知情同意后，由對象現(xiàn)場匿名自評完成調(diào)查問卷。填表過程中，調(diào)查員協(xié)助護(hù)士解決問卷填寫中遇到的問題，并在問卷上交前仔細(xì)核對問卷質(zhì)量后方才回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，自殺意念影響因素的分析采用多因素非條件Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤科護(hù)士的SDS和CNSS評分及自殺意念率情況

研究對象SDS評分為（54.5±10.6）分，CNSS的工作期望、家庭、人際關(guān)系、工作性質(zhì)、患者病情及工作負(fù)荷領(lǐng)域的應(yīng)激源評分分別為：（86.4±35.9）、（65.7±32.9）、（85.7±45.3）、（117.8±47.9）、（123.6±56.3）和（109.1±48.3）分。1 473例護(hù)士中，共有99例護(hù)士報告近1年有過自殺意念，自殺意念率為6.7%；護(hù)士自殺意念特征分析顯示，婚姻狀況為其他（再婚、同居、分居/離婚和喪偶）、家庭經(jīng)濟(jì)條件差、護(hù)齡≤8年、護(hù)師、經(jīng)常倒夜班、抑郁、CNSS家庭領(lǐng)域＞62分、人際關(guān)系領(lǐng)域＞85分、患者病情領(lǐng)域＞123分及工作負(fù)荷領(lǐng)域＞104分的護(hù)士其自殺意念率較高。見表1。

2.2 腫瘤科護(hù)士自殺意念相關(guān)因素的多因素分析

將表1中組間差別有意義的因素納入多因素Logistic回歸篩選（向后逐步法，α入=0.05，α出=0.10的水準(zhǔn)），變量賦值如下，婚姻：1=已婚、2=其他（再婚、同居、分居、離婚或喪偶）；職稱：1=主管護(hù)師及以上、2=護(hù)師；抑郁：1=否、2=是；家庭：1≤62、2≥62；患者病情：1≤123、2≥123；工作負(fù)荷：1≤104；2≥104。中國護(hù)士工作應(yīng)激源量表評分按照中位數(shù)切割法將變量二分類化處理。婚姻狀況為其他、護(hù)師職稱、抑郁、CNSS家庭領(lǐng)域＞62分、患者病情領(lǐng)域＞123分及工作負(fù)荷領(lǐng)域＞104分為護(hù)士自殺意念的危險因素。見表2。

2.3 伴自殺意念的腫瘤科護(hù)士的精神衛(wèi)生服務(wù)利用情況

99例伴自殺意念的護(hù)士中有11例報告近1年曾經(jīng)尋求過專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)，其精神衛(wèi)生服務(wù)利用率為11.1%。

表1 不同特征腫瘤科護(hù)士近1年自殺意念率情況

續(xù)表1

表2 腫瘤科護(hù)士自殺意念影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士自殺意念的流行強(qiáng)度和精神衛(wèi)生服務(wù)利用

護(hù)士是個特殊的職業(yè)人群，其心理健康受到以職業(yè)壓力為主的多種應(yīng)激源的挑戰(zhàn)[13]。因而可能有不少護(hù)士有自殺意念，但國內(nèi)自殺學(xué)領(lǐng)域的研究大都關(guān)注學(xué)生、精神障礙患者和普通人群的自殺行為，目前缺乏衛(wèi)生服務(wù)工作者自殺行為的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。自殺意念率也與測量工具及指標(biāo)的時間框架有關(guān)，如因自殺意念評估工具不同，我國大學(xué)生的目前自殺意念率低的僅為1.2%，高的則有26%[14]。與使用NCR自殺意念評定工具且報告了近1年自殺意念率的4項研究相比，腫瘤科護(hù)士（6.7%）近1年自殺意念率略低于中國農(nóng)村老年人（8.8%），略高于中國農(nóng)村青年人（5.2%），高于寧夏普通成年人（2.0%）、中國軍人（1.51%）和美國普通人群（2.6%）[8，12,15-17]。老年人因其軀體疾病多和經(jīng)歷的負(fù)性生活事件多（如喪偶）等原因，因而其自殺意念率較高，但以中青年為主的腫瘤科護(hù)士職業(yè)群體的自殺意念率卻與之接近，且高于多種人群。上述比較說明，腫瘤科護(hù)士的自殺意念率較高。值得重視的是，本文還發(fā)現(xiàn)伴有自殺意念的護(hù)士其精神衛(wèi)生服務(wù)的利用率偏低（僅為11.1%），這說明相當(dāng)一部分的有自殺風(fēng)險的護(hù)士并未得到合適治療，低治療率反而可能會進(jìn)一步放大該群體的自殺風(fēng)險。

3.2 腫瘤科護(hù)士自殺意念的相關(guān)因素

普通人群研究發(fā)現(xiàn)，年輕、婚姻狀況不良、文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、抑郁及負(fù)性生活事件為自殺意念的危險因素[8，12，14，16，18]。本文的因素分析發(fā)現(xiàn)除婚姻狀況和抑郁外，腫瘤科護(hù)士自殺意念的危險因素與普通人群不同，其自殺意念的產(chǎn)生更多與其自身的職業(yè)特征有關(guān)，如職稱和工作應(yīng)激源。良好的婚姻狀況是個體自殺行為的保護(hù)因素，因其可以提供較好的家庭支持，緩沖負(fù)性生活事件對個體產(chǎn)生的不良影響，從而減少自殺意念乃至極端自殺行為的發(fā)生[19]。其次，婚姻對自殺意念的保護(hù)作用還可能與已婚者的家庭責(zé)任（如有子女需要撫養(yǎng)）有關(guān)，因顧及到家庭的責(zé)任，已婚者在面臨心理危機(jī)的時輕易不會想到以輕生方式逃避問題[20]。本文發(fā)現(xiàn)婚姻狀況不穩(wěn)定的護(hù)士更容易產(chǎn)生自殺意念與之一致。抑郁是公認(rèn)的可以導(dǎo)致自殺行為的主要原因之一，抑郁的腫瘤科護(hù)士更容易產(chǎn)生自殺意念主要與抑郁本身的精神病理特點(diǎn)有關(guān)，如抑郁個體伴有更多的自我評價低和消極觀念[18]。本文發(fā)現(xiàn)護(hù)師職稱的護(hù)士更容易產(chǎn)生自殺意念，這一現(xiàn)象可能與中級職稱的護(hù)士處于中年期而面臨家庭和職業(yè)發(fā)展的雙重壓力有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)也與劉靜[21]發(fā)現(xiàn)護(hù)師抑郁障礙患病風(fēng)險在各級別職稱護(hù)士中最高相似。

腫瘤科護(hù)士存在較高的職業(yè)源性壓力[22]。國外研究發(fā)現(xiàn)警察、地鐵司機(jī)和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者等職業(yè)人群自殺意念的產(chǎn)生均與其工作壓力源有關(guān)[23-25]。與上述發(fā)現(xiàn)類似，本文發(fā)現(xiàn)源自家庭、患者和工作負(fù)荷有關(guān)的壓力源是腫瘤科護(hù)士的自殺意念危險因素，理論也與應(yīng)激-素質(zhì)自殺行為理論一致[7]。上述方面的壓力源均與腫瘤科護(hù)士的工作特點(diǎn)有關(guān)，如工作太忙而疏于照顧家庭可能引起職業(yè)和家庭角色沖突、經(jīng)常面對腫瘤患者的死亡而產(chǎn)生心理應(yīng)激和腫瘤患者并發(fā)癥多、護(hù)理要求高而不得不超負(fù)荷工作等。

3.3 研究的意義

雖然自殺意念的結(jié)局并不一定是自殺，但早有研究證實自殺意念與實際的自殺未遂和自殺死亡風(fēng)險升高存在一定因果關(guān)系，且未經(jīng)適當(dāng)治療和干預(yù)的自殺意念發(fā)展到自殺死亡的可能性更大[26]。顯然即使僅有1例護(hù)士自殺對醫(yī)院護(hù)士隊伍的穩(wěn)定和醫(yī)護(hù)人員的心理影響都是巨大的，因此自殺的預(yù)防工作需要重視從自殺意念的干預(yù)做起。本研究雖存在取樣僅限于大城市三甲醫(yī)院的不足，但結(jié)果提示自殺意念已是腫瘤科護(hù)士群體面臨的常見心理衛(wèi)生問題之一；自殺意念與護(hù)士的某些職業(yè)因素有關(guān)，提示護(hù)理管理者需減輕護(hù)士工作負(fù)荷、幫助員工協(xié)調(diào)處理家庭矛盾和給經(jīng)歷腫瘤患者死亡等應(yīng)激性事件的護(hù)士及時提供心理支持，定期對護(hù)士進(jìn)行心理問題評估和自殺意念篩查，對存在自殺風(fēng)險的個體及時請精神衛(wèi)生專業(yè)人員介入，以盡可能降低護(hù)士的自殺風(fēng)險。

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