徐 瑋，朱亞梅*，張 靜，楊家慧，馬 遜，王蓉花

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210000）

根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，其目的是尋找系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營(yíng)造一種安全文化[1]

我院為省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，本中心目前有門診常規(guī)維持性透析患者262例，其中以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺做為血管通路的患者占到82%。此比例已遠(yuǎn)超出了腎病預(yù)后及生存質(zhì)量指南（K/D0KI）推薦的65%的比例[2]。使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析過程中常因?yàn)楦鞣N因素造成滲血情況的發(fā)生，減少滲血的發(fā)生率是透析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)之一。本研究在回溯性的對(duì)2016年9～11月在我中心常規(guī)透析患者透析急性并發(fā)癥的種類及數(shù)量進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，這3個(gè)月常見急性并發(fā)癥共有8種，其中滲血占到其他總并發(fā)癥的52.3%，所占比例遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥。為了減少滲血的發(fā)生率，提高血液透析護(hù)理水平，本中心運(yùn)用根本原因分析法，找出近端原因，確認(rèn)根本原因，制定針對(duì)性地對(duì)策并將具體對(duì)策實(shí)施分配落實(shí)到責(zé)任人，確保對(duì)策的實(shí)施效果。于2017年3～5月進(jìn)行再次統(tǒng)計(jì)調(diào)查透析滲血情況，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本血透中心共有常規(guī)血液透析機(jī)器46臺(tái),人力比例為1:6；2016年常規(guī)透析臺(tái)數(shù)32078臺(tái)；2017年3～7月平均每月普通透析臺(tái)數(shù)2764臺(tái)；共有護(hù)士28名，同時(shí)承擔(dān)中心常規(guī)血液透析和全院范圍連續(xù)性血液凈化治療工作，其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師9名其中專科護(hù)士5名。

2 方 法

2.1 RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料收集

2.1.1 成立RCA團(tuán)隊(duì)。（1)人員組成：由護(hù)士長(zhǎng)（擔(dān)任督導(dǎo)）、副主任護(hù)師2名、血液凈化?？谱o(hù)士3名、主管護(hù)師5名共11人組成。（2）培訓(xùn)：經(jīng)過1周RCA理論培訓(xùn)，小組人員均具備獨(dú)立調(diào)查問題、分析問題的能力。

2.1.2 資料收集。（1）繪制動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血情況調(diào)查表；（2）分配人員對(duì)本中心2016年6～10月使用內(nèi)瘺做為血管通路的常規(guī)透析患者進(jìn)行滲血具體原因及滲血例數(shù)情況的調(diào)查；（3）根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)調(diào)查表進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、分析。

2.2 分析近端原因

調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺滲血從時(shí)間上可分為三大類：上機(jī)穿刺時(shí)滲血（29.45%）、透析過程中滲血（42.55%）、下機(jī)后滲血（28%）；其中透析過程中滲血的影響因素較復(fù)雜。于是小組成員根據(jù)收集到的資料信息，運(yùn)用魚骨圖從方法因素、環(huán)境因素、護(hù)理人員因素及患者因素等方面，分析在血液透析的各個(gè)環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的護(hù)理缺陷，小組討論并立即制定相關(guān)干預(yù)措施并逐步實(shí)施。

2.3 確立根本原因

根本風(fēng)險(xiǎn)包括：（1）管理因素，對(duì)規(guī)律透析患者缺少血管通路個(gè)體化管理的檔案；（2）流程因素，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺流程需要改進(jìn)，該流程只包含在血液透析上機(jī)流程中沒有具體的穿刺流程，此為上機(jī)穿刺時(shí)內(nèi)瘺滲血的根本原因；（3）培訓(xùn)因素，對(duì)于穿刺針固定方法、透析管路固定方法、下機(jī)壓迫止血方法交流培訓(xùn)不夠到位，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行培訓(xùn)不夠；（4）溝通因素，護(hù)士的溝通告知不足，尤其是新護(hù)士溝通意識(shí)不足。有調(diào)查顯示[3]，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根本原因。

2.4 制定整改措施

根據(jù)分析出的根本原因RCA小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴對(duì)根本原因進(jìn)行對(duì)策擬定，成員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、自主性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，組員除督導(dǎo)外共10人，總分為150分，以80/20定律120分以上為主要實(shí)行對(duì)策，但本組希望能有較高的達(dá)標(biāo)率，全體組員決定以110分以上為實(shí)行對(duì)策，共選出4個(gè)對(duì)策為主要對(duì)策。

2.4.1 針對(duì)穿刺時(shí)針眼滲血建立患者個(gè)體化穿刺計(jì)劃?rùn)n案

（1）對(duì)每例患者建立血管通路檔案，一人一病歷。該病歷中除詳細(xì)記錄患者a.血管通路種類；b.血管通路說明：建立時(shí)間、初次使用時(shí)間、穿刺點(diǎn)距瘺口距離、內(nèi)瘺震顫情況；c.穿刺示意簡(jiǎn)圖：以圖文并茂的形式，以1～5的數(shù)字詳細(xì)標(biāo)注患者穿刺點(diǎn)的位置。（2）制作穿刺點(diǎn)更換記錄表：該表格中分別記錄動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的數(shù)字編號(hào)及日期。每班責(zé)任護(hù)士在穿刺前查看上一次透析的穿刺點(diǎn)并避開選擇最佳穿刺點(diǎn)，穿刺后記錄該表格。（3）近期情況及注意事項(xiàng)登記：以選擇打“√”的方式分別記錄內(nèi)瘺上機(jī)和下機(jī)壓迫情況（如有無血腫、滲血、感染、破潰、紅腫等情況）及其透析過程中內(nèi)瘺的滲血、脫針、外滲等特殊情況。

2.4.2 針對(duì)透析過程中穿刺針滑脫改變穿刺針固定方法

（1）首先，責(zé)任護(hù)士要準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)于躁動(dòng)患者與其及家屬有效溝通，使用彈力繃帶法加強(qiáng)對(duì)穿刺針的固定。該方法具體為：常規(guī)膠布固定后，用彈力繃帶按壓紗布?jí)K上，彈力繃帶加壓的力度以不增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及靜脈壓力，患者感覺舒適為準(zhǔn)[4]。（2）年齡大者采用紙膠布加彈力繃帶加強(qiáng)固定必要時(shí)知情同意使用約束帶。以往使用的布膠帶在患者出汗時(shí)會(huì)基本失去粘性，本研究使用新型透析護(hù)理包，其中紙膠布固定更牢固不宜過敏引起患者搔抓、出汗不易松脫等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)對(duì)年齡大、易出汗、及躁動(dòng)者采用多條紙膠布固定牢固收到了較好的效果。（3）長(zhǎng)期透析思想麻痹者加強(qiáng)與患者的溝通必要時(shí)也采取紙膠布加彈力繃帶固定法。

2.4.3 針對(duì)透析管路牽拉導(dǎo)致穿刺針牽拉滑脫運(yùn)用管路固定新法

（1）采用彈力繃帶固定穿刺針同時(shí)，研究制造一種新型彈力繃帶在原有繃帶上加一子母扣用來固定透析管路的患者端，將管路增加一環(huán)固定且不宜松脫。（2）固定管路時(shí)給患者留有可供翻身的長(zhǎng)度以免牽拉。（3）采用將床單上翻包裹雙根管路后再用兩條膠布交叉固定于床邊沿，增加固定度使管路不會(huì)滑落同時(shí)又有利于管路伸縮不會(huì)造成患者牽拉導(dǎo)致穿刺針滑脫滲血。

2.4.4 針對(duì)下機(jī)針眼滲血采用因人而異的下機(jī)壓迫止血方法

（1）根據(jù)重力作用回動(dòng)脈管路血液時(shí)觀察內(nèi)瘺壓力是否大，以此評(píng)估內(nèi)瘺流量，從而有針對(duì)性地采取壓迫止血措施。（2）內(nèi)瘺壓力明顯小于重力時(shí)采用一塊無菌紗布加膠布加彈力繃帶止血。根據(jù)內(nèi)瘺振顫強(qiáng)弱決定加壓力度，保證不滲血又不宜過緊。（3）針對(duì)高壓瘺采用延時(shí)拔針方法（于下機(jī)10 min后再拔針壓迫）收到了良好的效果[5]。（4）對(duì)于新瘺者采用延時(shí)拔針法，定人操作[6]。

2.4.5 優(yōu)化流程

原本沒有單獨(dú)建立內(nèi)瘺穿刺流程，該流程只是包含在血液透析上機(jī)流程中。我們按照血液透析規(guī)范要求單獨(dú)制定了內(nèi)瘺穿刺的具體流程，并以流程圖的形式張貼，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)和考核。

2.4.6 加強(qiáng)人員培訓(xùn)

制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃在每月的培訓(xùn)中加強(qiáng)護(hù)士的溝通交流培訓(xùn)；對(duì)新上崗護(hù)士在做好專業(yè)化的培訓(xùn)基礎(chǔ)上增加護(hù)患交流培訓(xùn)、情景演示、微課教學(xué)，小組討論，現(xiàn)場(chǎng)考核的方法進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人考核過關(guān)。

3 結(jié) 果

通過調(diào)查統(tǒng)計(jì)，RCA實(shí)施前（2016年9～11月）透析總臺(tái)數(shù)8292臺(tái)，總并發(fā)癥512例，滲血268例，其中男153例，女115例，年齡19～68歲，平均年齡（43.0±3.5）歲。RCA實(shí)施后（2017年3～5月）透析總臺(tái)數(shù)7539臺(tái)，滲血96例，其中男52例，女44例。年齡16～71歲，平均年齡（44.0±2.0）歲。RCA實(shí)施前后患者年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RCA實(shí)施前后患者滲血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 RCA實(shí)施前后滲血發(fā)生率比較[n(%)]

4 討 論

4.1 降低血液透析過程中滲血率的重要性

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前使用最多的透析血管通路，而內(nèi)瘺閉塞是MHD患者常見的并發(fā)癥并有報(bào)道稱之為主要并發(fā)癥和死亡的原因[1]，故內(nèi)瘺的好壞與患者的性命密切相關(guān)，這就要求醫(yī)務(wù)人員及患者自身加強(qiáng)對(duì)其的護(hù)理重視程度,控制內(nèi)瘺的失功率和感染率一直是血液透析護(hù)理的重點(diǎn)，然而透析患者內(nèi)瘺使用率高，反復(fù)滲血會(huì)增加其感染的機(jī)會(huì)，影響動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺和靜脈血管的使用壽命[7]。透析過程中反復(fù)滲血尤其是回路穿刺針滑脫而血泵仍以250 ml/min的速度運(yùn)轉(zhuǎn)將導(dǎo)致患者失血過多后果尤其嚴(yán)重，造成的失血量會(huì)加重原本腎衰竭導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素不足者的貧血癥狀加重，易造成患者重度感染等并發(fā)癥！因此對(duì)于穿刺針滑脫這類嚴(yán)重護(hù)理不良事件通過干預(yù)后需要杜絕；對(duì)于各種原因引起的內(nèi)瘺滲血情況也需要在可控范圍內(nèi)降到最低。

4.2 RCA應(yīng)用在血液透析患者的安全管理中，有效地降低了透析過程中滲血的發(fā)生率

RCA是一種系統(tǒng)分析工具，在醫(yī)院管理工作中執(zhí)行RCA，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的文化[7]。通過實(shí)施RCA，分析整個(gè)系統(tǒng)及事件過程，將滲血的發(fā)生按時(shí)間因素分為：（1）穿刺時(shí)針眼滲血：因血液透析患者一周三次透析，每次透析需穿刺同一條內(nèi)瘺血管及必須使用血泵，穿刺針眼再次透析時(shí)還未很好修復(fù)如仍穿刺該針眼就極易發(fā)生針眼滲血。（2）透析過程中滲血：因透析過程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、穿刺針粗（16G）、透析管路復(fù)雜易牽拉、患者長(zhǎng)期透析思想易麻痹、老年患者較多依從性差穿刺肢體隨意活動(dòng)等原因存在，透析過程中易發(fā)生滲血。（3）下機(jī)壓迫止血時(shí)滲血：因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管較粗，特別是選擇肘上建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺即高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量大[8]，因此透析后立即拔針出現(xiàn)內(nèi)瘺動(dòng)脈端滲血的情況較為常見。利用因果分析圖進(jìn)行分析討論，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，找出根本原因并針對(duì)原因制定了對(duì)應(yīng)的管理方法，完善了操作流程并落實(shí)整改措施，定期進(jìn)行總結(jié)及反饋，有效地降低了透析過程中的滲血發(fā)生率。RCA有效的推進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得推廣。但仍有內(nèi)瘺滲血事件發(fā)生，主要在人員對(duì)患者的評(píng)估上、新方法的掌握程度上以及與患者的交流與溝通上還要加強(qiáng)培訓(xùn)。

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