費正奇，韓敬凜，陳波，高應(yīng)超

（解放軍第五醫(yī)院骨科二病區(qū)，寧夏 銀川 750004）

多節(jié)段頸椎病臨床上并不少見。對多節(jié)段頸椎病的治療，目前手術(shù)方式較多，但缺乏統(tǒng)一認識[1]，現(xiàn)將我科近年來治療25多節(jié)段頸椎病例取得較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男:16例，女:9例，年齡38-72歲，平均 （58.±2.3）歲；病變部位：C3-C6:11 例 ；C4-C713例；C3-C71例。病程3-36月。

1.2 手術(shù)方式 對25例多節(jié)段頸椎病患者，采用前路手術(shù)方法治療12例。麻醉及手術(shù)人路同常規(guī)頸前路手術(shù)。顯露并定位需減壓的節(jié)段后，按患者病變不同的受累節(jié)段采用不同的手術(shù)方式。7例采用頸前路單階段減壓頸椎間融合器植骨融合術(shù) (ACDF)；5例采用椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)或髂骨植骨內(nèi)固定(ACCF)+頸椎間融合器植骨融合術(shù)；后路單開門椎管成形手術(shù)治療11例，麻醉及手術(shù)人路同常規(guī)頸后路手術(shù)，其中采用錨定法固定7例；開門鋼板固定2例，單開門加側(cè)塊釘棒固定2例。本組病例有2例多階段前后同時壓迫的高齡患者采取分期前后路聯(lián)合手術(shù)方法治療。

1.3 療效評價 所有手術(shù)病例術(shù)后1周、4周 3月、6月、12月定期隨訪，隨訪內(nèi)容臨床癥狀緩解情況，神經(jīng)功能評分按日本矯形外科學(xué)會(Japan orthopedic association，JOA)評分法分別對術(shù)前及術(shù)后3、12個月時的神經(jīng)功能進行評分。記錄患者術(shù)后3,12個月JOA評分改善率，改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/（17分-術(shù)前評分)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)時間：60-150 min（98.33±31.92）min；術(shù)中出血量：50-900 ml（450±313.62）ml。25例患者術(shù)后隨訪3-12月，平均6月。所有患者切口均愈合良好。無竇道形成。術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛2例；頑固性呃逆1例；頸5根性麻痹2例；6例頸椎軸性疼痛，以上癥狀術(shù)后1年均逐漸消失。癥狀改善情況，術(shù)后JOA 評分明顯改善（P＜0.01），術(shù)后 3、12個月平均改善率分別為67.30%、71.22%(表1),頸椎前后路JOA評分改善率無差別（P＞0.05）(表 2)。按照 Odom[2]臨床效果分級進行評價，本組優(yōu)1 7例，良1例，術(shù)后復(fù)查X線片，脊柱內(nèi)固定位置良好，頸椎前凸恢復(fù),術(shù)后一年患者病灶漸骨性愈合，術(shù)后復(fù)查CT及MRI片椎管明顯擴大。隨訪期間，未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂現(xiàn)象。無鋼板、螺釘松動、滑脫、折斷等并發(fā)癥，頸椎生理曲度的恢復(fù)和維持良好。

表1 手術(shù)前后神經(jīng)功能比較(JOA評分)

表2 頸椎前路、后路神經(jīng)功能(JOA評分改善率)比較

3 討論

目前對于多節(jié)段頸椎病的手術(shù)治療方式較多，總體分為前路、后路及前后路聯(lián)合術(shù)式三大類，后路手術(shù)一直被認為是治療多節(jié)段頸椎病安全、有效的手術(shù)方式[2]。后路手術(shù)能夠擴大椎管，利用脊髓有向后移動的趨勢躲避來自前方的壓迫來實現(xiàn)減壓[3]。不適合存在有頸椎不穩(wěn)及頸椎前凸減小的患者；且椎板切除后血腫瘢痕的形成還可能造成新的致壓因素。目前多用椎板開門成形術(shù)，而對于椎管開門成形術(shù)為減少術(shù)后出現(xiàn)的軸性疼痛及再關(guān)門現(xiàn)象，為防止再關(guān)門現(xiàn)象我們對于后期實施椎管開門成形術(shù)的患者使用帶線錨釘及開門鋼板固定，相比較與早期單純縫線懸吊臨床效果較為滿意。復(fù)查未見手術(shù)節(jié)段再次狹窄出現(xiàn).頸椎前路被認為是治療脊髓型頸椎病的標(biāo)準術(shù)式[4]。術(shù)式由先期的單節(jié)段減壓融合(ACDF)發(fā)展至今已的椎體次全切(ACCF)、頸椎人工椎間盤置換、多節(jié)、分節(jié)段前路減壓及以上幾種術(shù)式的混搭（hybrid）等多種術(shù)式。而對于多階段頸椎病治療來說多階段椎間節(jié)段減壓融合(ACDF)及椎體次全切 (ACCF)仍是主要的手術(shù)治療方式，Cunningham等[1]研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段椎間盤切除與椎體次全切術(shù)在臨床療效與融合率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且前者在重建頸椎生理曲度、維持頸椎穩(wěn)定性方面更有優(yōu)勢。對于椎體后緣骨贅壓迫的患者則需行椎體次全切，椎體次全切術(shù)式切除兩個以上則對于椎體穩(wěn)定性影響較大，發(fā)生融合失敗的幾率大增。為減少以上并發(fā)癥出現(xiàn)目前對于多節(jié)段頸椎病變前路手術(shù)多主張分節(jié)段減壓[5]，分節(jié)段前路減壓可以看作是ACDF與ACCF兩種前路術(shù)式的結(jié)合，針對各節(jié)段的主要致壓因素去除壓迫，結(jié)合個體情況設(shè)計手術(shù)，避免了多個椎體的切除，對頸椎前柱破壞較小，有利于術(shù)后頸椎穩(wěn)定，本組病例中有2例采用這種術(shù)式取得了良好臨床效果。

對于合并有廣泛椎管狹窄或黃韌帶明顯肥厚造成后路壓迫者應(yīng)前后路聯(lián)合手術(shù)應(yīng)是最理想的方式，但這種手術(shù)創(chuàng)傷大時間長，有一定的技術(shù)要求。應(yīng)慎重進行。本組病例有2例多階段前后同時壓迫的患者由于年齡大體質(zhì)弱我們采取分期手術(shù)。

總之，對于多節(jié)段頸椎病的治療應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病變節(jié)段、致壓物來源方法認真綜合分析，根據(jù)每一位患者的情況制定個性化的治療方案，才能取得較為滿意的臨床療效。

[1]Cunningham MR,Hershman S,Bendo J.Systematic review of cohort studies comparing surgical treatments for cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,2010,35(5):537-43.

[2]Kiely PD,Quinn JC,Du JY,Lebl DR.Posterior surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy:reviewarticle[J].HSSJ,2015,11(1):36-42.

[3]王偉,于海洋,梁成民.后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定治療多節(jié)段頸椎病術(shù)后脊髓后移和膨脹變化及其與療效的相關(guān)性[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(4);317-322

[4]Cheung KM,Mak KC,Luk KD.Anterior approach to cervical spine[J].Spine,2012,37(5):297-302.

[5]袁文，張穎，王新偉，等．保留椎體后壁的椎體次全切除術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2006，44(16)：1087-1089．