王攀，李濤，王微慎，杜隨勇，梁少青，張惠麗，周瑩，劉少軍

（中國兵器工業(yè)521醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710000）

高能量損傷導致的腰椎爆裂骨折臨床較為常見，傳統(tǒng)的手術方法為經(jīng)后路椎弓根釘跨傷椎固定，但該術式存在傷椎復位不滿意、高度易丟失及內(nèi)固定斷裂等問題[1]。因此，越來越多的學者采用經(jīng)傷椎固定并植骨以降低上述風險，取得較好的臨床效果[2-3]。2012-01-2015-10，我們對30例腰椎爆裂骨折采用經(jīng)椎弓根自體骨植骨、傷椎置釘治療，獲得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例；年齡18～44歲；致傷原因：高處墜落傷24例，重物砸傷6例。30例均為單一椎體骨折，雙側椎弓根均完整，后壁無骨折塊翻轉。骨折部位：L115例，L28例，L47例。術前行X線檢查側位片測得Cobb角，CT示椎體后壁不完整，部分骨折塊凸入椎管，椎管變窄30%～50%，術前傷椎前緣高度壓縮至正常高度的40%～70%。受傷至手術時間6-72 h。神經(jīng)功能損傷按ASIA分級：B級4例、C級2例、D級7例、E級17例。

1.2 手術方法

手術在全麻下進行，俯臥位。以傷椎為中心，取后正中縱行切口，顯露棘突、椎板和上、下小關節(jié)突，橫突，按人字嵴定位，并在傷椎上、下椎常規(guī)置入4枚椎弓根螺釘先行撐開，確定復位滿意。根據(jù)傷情行椎板切除減壓，去除一側連接棒并在同側經(jīng)傷椎椎弓根打孔、擴孔，以能放入5.5 mm直徑的植骨漏斗為宜。將取下的髂骨修成骨粒通過植骨漏斗植入，夯實，選擇較短的椎弓根螺釘經(jīng)傷椎椎弓根置入，安裝連接棒盡量撐開傷椎。另一側同樣操作，術中透視下見復位滿意。沖洗傷口，置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標

所有患者術前、術后均行X線、CT及MRI檢查。觀察椎體前緣高度比、矢狀位后凸Cobb角、腰背痛、神經(jīng)功能恢復情況，植骨愈合情況等指標；傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度測量值/上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值×100%；矢狀位傷椎自身成角；手術前后腰背痛評分采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；椎管狹窄程度=傷椎正中矢狀徑/上下相鄰椎管平均矢狀徑的比值；通過CT檢查了解骨折愈合情況。內(nèi)固定取出時間為術后12個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用t檢驗比較術前與術后早期、取出內(nèi)固定后的傷椎前緣高度、矢狀位后凸Cobb角。全部數(shù)據(jù)由SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

隨訪13-14個月，傷椎骨愈合時間2-4個月。術前椎體高度為正常椎體高度的(57.7±2.7)%，術后1周為(97.7±3.1)%，取出內(nèi)固定后1周(95.4±3.8)%；傷椎 Cobb 角術前為(29.2±2.6)°，術后 1周為(4.2±1.7)°，取出內(nèi)固定后 1 周(5.1±2.1)°。術后3個月、1年、取出內(nèi)固定后1周復查X線及CT發(fā)現(xiàn)傷椎骨折愈合良好，未發(fā)生植骨吸收及高度的明顯丟失。椎體高度有明顯恢復，后凸畸形明顯好轉（見表1），全部病例神經(jīng)功能的ASIA分級均有1～2級的提高，釘棒無一例斷裂和松動。

表1 術前、術后影像學評估及臨床效果對比（±s，n=30）

表1 術前、術后影像學評估及臨床效果對比（±s，n=30）

注：以上指標，手術前后相比，差異顯著（P＜0.05）；術后與取出內(nèi)固定后相比，統(tǒng)計學無顯著差異（P＞0.05）

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3 討論

胸腰椎爆裂骨折約占脊柱骨折的1/2，多數(shù)患者需要手術治療。后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術，可使椎弓根螺釘達到椎體的三柱固定，便于修復后部損傷的結構，能使骨折椎體較好復位。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定傷椎相鄰的上、下椎體(即4釘法)，術后即刻效果確切。但由于是跨椎體間接復位及固定，存在平行四邊形效應及懸掛效應，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)易發(fā)生椎體高度丟失、內(nèi)固定松動斷裂等問題[4]。爆裂型骨折往往導致椎體內(nèi)松質骨壓縮嚴重，骨小梁結構破壞，特別是通過椎弓根螺釘復位后容易導致傷椎內(nèi)的“蛋殼樣”效應。有學者認為椎體內(nèi)較大的空隙不會發(fā)生骨愈合，而是纖維性組織填充或者發(fā)生骨壞死形成空洞，不能恢復椎體結構的完整性，因此不具備正常的負重能力[5]。研究表明，生理狀態(tài)下脊柱前中柱承受了80%左右的人體載荷，當前中柱完整性破壞后，多數(shù)載荷轉移到椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)上，長期負重下，將產(chǎn)生螺釘松動、斷裂。

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)僅在骨折早期起固定支撐作用，為椎體骨折愈合提供條件，往往只能起到即刻穩(wěn)定的作用，脊柱的長期穩(wěn)定仍有賴于其本身的生物力學穩(wěn)定[6]。因此，在固定骨折的同時要重點考慮其后期生物力學重建。有學者強調對腰椎骨折進行椎弓根釘固定的同時，應對傷椎做強化處理。通過傷椎植骨未破壞椎間盤和椎間小關節(jié)的功能，同時保留脊柱后柱結構完整，有利于椎體的長期穩(wěn)定。采用自體松質骨植入，其良好的骨誘導性和傳導性促進骨折的愈合，又可以有效增加椎體內(nèi)骨容量及前中柱的穩(wěn)定性，增加椎體的抗壓能力，避免術后傷椎矯正高度的丟失，預防晚期脊柱后凸畸形的發(fā)生[7]。本研究30例患者術后3個月、半年、1年、取出內(nèi)固定后，復查X線及CT未發(fā)現(xiàn)傷椎骨折愈合良好，未發(fā)生植骨吸收及高度的丟失。由于術中行植骨后再將椎弓根釘植入，一方面可以將所植入骨塊與傷椎結合更加緊密，植骨更易融合；另一方面，傷椎置釘后將后方連接棒的力矩變短，降低了“懸臂梁”效應及連接棒的后凸趨勢，改善螺釘?shù)膽Ψ植?，提高其抗應力的能力，減少了術后矯正度丟失，體現(xiàn)了更強的生物力學性能[8]。

我們在治療中的體會如下：（1）植骨、置釘之前應先撐開復位傷椎，以免植骨、置釘后占據(jù)椎體內(nèi)空間導致后凸的骨塊不能復位，另一方面，撐開復位后傷椎內(nèi)形成空殼可以為植骨創(chuàng)造空間。植骨過程中避免用力過猛導致椎弓根爆裂。（2）根據(jù)術前CT及術中透螺釘長度剛剛超過椎弓根即可，避免螺釘過長占據(jù)椎體內(nèi)骨塊復位時的空間。（3）將連接棒預彎為前凸的弧度，最后擰緊傷椎釘帽，額外的固定點可產(chǎn)生向前的頂推力，形成三點復位作用并增加傷椎的穩(wěn)定性。

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