楊四海，唐麗，何德海

（四川省廣元市第二人民醫(yī)院，四川 廣元 628000）

現(xiàn)將2013-06-2014-08我科收治的40例在椎間孔鏡下行髓核摘除術(shù)的椎間盤突出患者作為研究對(duì)象，并將其近期療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-01-2015-05我科收治的40例椎間盤突出患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女23例，年齡23-47歲，平均38.24歲。其中膨出型6例，突出型27例，脫出型5例，游離型2例。

1.2 儀器設(shè)備 采用德國(guó)Hoogland Spine Products GmbH生產(chǎn)的 MAXMORE經(jīng)皮椎間孔手術(shù)系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 （1）患者取俯臥位，墊空腹部，通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者腰椎盡可能前屈，使椎間隙充分張開。（2）C臂機(jī)正位透視下定位棘突正中線、經(jīng)目標(biāo)椎間盤上緣的水平線（若為L(zhǎng)5-S1椎間盤則標(biāo)出兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線和經(jīng)L5-S1椎間盤上緣的水平線。（3）側(cè)位透視下標(biāo)定沿椎間隙傾斜方向過(guò)椎間盤上緣的直線（若為L(zhǎng)5-S1則應(yīng)標(biāo)定出經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突和S1椎體后上緣的直線）。（4）上述兩條直線交匯處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)（穿刺前常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，并用1%利多卡因在穿刺點(diǎn)附近局部麻醉），與水平面約成30°左右方向穿刺進(jìn)入椎間孔，當(dāng)穿刺針到達(dá)纖維環(huán)時(shí)以0.5%利多卡因1 ml對(duì)纖維環(huán)周圍加強(qiáng)麻醉。穿刺正確時(shí)，在正位透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線上，側(cè)位透視下位于相鄰椎體后緣連線。（5）當(dāng)穿刺針刺入椎間盤時(shí)退出針芯，注入美藍(lán)、歐乃派克混合液進(jìn)行椎間盤造影、染色。（6）插入針芯退出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切開皮膚約8 mm，逐級(jí)插入擴(kuò)張工作套管，內(nèi)鏡直視下切除椎間盤、松解神經(jīng)根，雙極射頻進(jìn)行止血、纖維環(huán)成形，操作完成后局部注射復(fù)方倍他米松，撤出套管，縫合切口，加壓包扎。（7）術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素及甘露醇脫水，術(shù)后2 d床上進(jìn)行直腿抬高及腰背伸肌鍛煉，第3-5天出院，囑患者腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久坐、彎腰、負(fù)重。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間50～95 min，平均75 min。術(shù)中出血量15～35 ml，平均25 ml?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間3-5 d，平均3.7 d。所有患者均獲得隨訪（見表1）。所有患者術(shù)后即刻、1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前相比降低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有6例發(fā)生術(shù)后下肢感覺異常，2例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根水腫反應(yīng)，經(jīng)脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后術(shù)后1周癥狀均逐漸消失；1例患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，行腰椎TLIF術(shù)翻修，術(shù)后癥狀明顯緩解。根據(jù)改良Macnad評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)31例，良6例，可3例；優(yōu)良率為92.5%。

表1 40例患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)相VAS及ODI評(píng)分結(jié)果

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，平均住院周期短，同時(shí)術(shù)后癥狀改善明顯，術(shù)后各隨訪時(shí)相VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯降低。盡管經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有著傳統(tǒng)開放手術(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)，但是在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。首先，應(yīng)結(jié)合患者的臨床體征及影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷，確定責(zé)任節(jié)段，對(duì)于存在椎管狹窄等其他壓迫因素的患者還是應(yīng)以開放手術(shù)為主，因?yàn)榇祟惢颊叩陌Y狀可能不單由髓核壓迫所致，單純摘除髓核無(wú)法使癥狀明顯改善；其次，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)其本質(zhì)仍是單純髓核摘除，作為一種微創(chuàng)手術(shù)仍有復(fù)發(fā)可能，有報(bào)道稱“TESSYS”技術(shù)的復(fù)發(fā)率為 8%[2]，另一些學(xué)者在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率在5%～18%[3]，因此對(duì)于影像學(xué)顯示脊柱退行性變嚴(yán)重的病例，如節(jié)段失穩(wěn)、椎間隙高度丟失、終板炎、滑脫、脊柱側(cè)彎等應(yīng)當(dāng)慎用椎間孔鏡技術(shù)，避免術(shù)后短時(shí)間內(nèi)再次復(fù)發(fā)而行開放翻修手術(shù)；再者，椎間孔鏡技術(shù)是由椎間孔安全三角入路，減壓范圍受到上關(guān)節(jié)突、椎弓根、黃韌帶、髂嵴等結(jié)構(gòu)阻擋的影響，尤其是L5-S1椎間盤脫出、移位較遠(yuǎn)，套管很難放至理想位置，因而在術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)設(shè)計(jì)套管的靶點(diǎn)位置，對(duì)于無(wú)法達(dá)到游離髓核的病例應(yīng)盡可能改為開放手術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)術(shù)中的注意事項(xiàng)：（1）套管放置位置是椎間孔鏡技術(shù)的關(guān)鍵，而良好的椎間孔成形又是套管能否放置正確位置的重要因素，對(duì)于髓核向下突出的病例，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏向頭側(cè)，穿刺靶點(diǎn)為下位椎體后上緣，若穿刺路徑受到下位椎體椎弓根及部分上關(guān)節(jié)突的阻擋，可磨除部分骨性結(jié)構(gòu)；對(duì)于髓核向上突出的病例，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏向尾側(cè)，穿刺靶點(diǎn)為上位椎體后下緣；對(duì)于突出向后方偏中的病例，穿刺點(diǎn)可適當(dāng)偏外。（2）若暴力操作可能會(huì)撕破硬膜、損傷神經(jīng)根，同時(shí)出血較多，影響鏡下操作，不僅如此，還會(huì)髓核發(fā)生斷裂，殘留于椎管內(nèi)，影響術(shù)后癥狀改善甚至再次復(fù)發(fā)，因此在摘除髓核前應(yīng)仔細(xì)松解髓核周圍組織，鉗取髓核時(shí)應(yīng)通過(guò)抖動(dòng)腕部的力量，使其與周圍組織逐漸分離，緩慢拉出髓核。（3）良好的術(shù)中視野是縮短手術(shù)時(shí)間、提高術(shù)后療效的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中可通過(guò)旋轉(zhuǎn)舌形通道調(diào)整視野，盡可能使舌形通道位于突出髓核附近，這樣可以更加有效安全的進(jìn)行減壓，同時(shí)通過(guò)旋轉(zhuǎn)可清楚探查到神經(jīng)根周圍的松解情況；椎管內(nèi)出血是影響視野的主要原因，髓核與周圍瘢痕組織的粘連是出血的主要來(lái)源，因此在摘除髓核前可用雙極射頻先對(duì)周圍瘢痕組織進(jìn)行預(yù)凝血，若效果不理想也可填堵出水口，通過(guò)靜水壓起到壓迫止血的作用。（4）取出髓核后應(yīng)仔細(xì)與術(shù)前MRI圖像上預(yù)估突出物大小作對(duì)比，若術(shù)前MRI顯示髓核較大而取出髓核較少時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)探查椎管，避免髓核殘留。

本次研究對(duì)象中，有6例患者術(shù)后發(fā)生下肢感覺異常，2例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根水腫反應(yīng)，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀均明顯改善。術(shù)后下肢感覺異常是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）的一種常見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道稱其發(fā)生率為11%[4]，其發(fā)生原因可能為套管放置過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根的擠壓，減壓過(guò)程中旋轉(zhuǎn)調(diào)整套管方向時(shí)也可能會(huì)擠壓到神經(jīng)根，同時(shí)在對(duì)神經(jīng)根松解的過(guò)程中，暴力的牽拉及過(guò)多的剝離包繞神經(jīng)根的脂肪組織也會(huì)造成神經(jīng)根的損傷，因此對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的深刻認(rèn)識(shí)及熟練的操作可減少這類并發(fā)癥。另外有1例患者術(shù)后2個(gè)月再次復(fù)發(fā)，行腰椎TLIF術(shù)翻修。該例患者椎間盤突出屬于腋下游離型，且突出較大，破碎的髓核易殘留在緊貼神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，鏡下難以發(fā)現(xiàn)，同時(shí)由于神經(jīng)根被向外側(cè)推擠，放置套管過(guò)程中易擠壓神經(jīng)根引起患者疼痛，導(dǎo)致套管放置靶點(diǎn)不理想，因此對(duì)于這類較大腋下游離型患者應(yīng)慎用椎間孔鏡技術(shù)。

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