魯天祥

（河南省信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽 464000）

頸椎病屬骨外科常見疾病，本課題結(jié)合既往臨床實踐，對頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中采取微鈦板于開門側(cè)固定椎板的案例進(jìn)行詳細(xì)研究，為臨床C5神經(jīng)根麻痹、椎板再關(guān)門的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對2014-08-2016-07在本院進(jìn)行頸椎病手術(shù)的病例資料進(jìn)行篩選，選出105例行頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)+微鈦板于開門側(cè)固定椎板的患者設(shè)為研究組，89例行頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的患者設(shè)為對照組。研究組男57例，女 48例；年齡 23～60歲，平均年齡（45.3±6.5）歲；病程 1.5～20個月，平均病程（13.2±4.1）月。對照組男 48例，女 41例；年齡 25～59 歲，平均年齡（44.8±5.4）歲；病程3～20個月，平均病程（12.8±3.7）月。兩組一般資料比較無明顯差異，可進(jìn)行對比。

1.2 方法

（1）研究組：全身麻醉后，取俯臥、屈頸、頭高腳低位，固定雙肩。從頸后正中作切口，顯露C2～T1棘突與旁側(cè)椎板，切除C2棘突止點(diǎn)處的頸半棘肌后做標(biāo)記，剪除C6、C7棘突頂端。選擇癥狀較重椎板為開門側(cè)，沿雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣2～3 mm處開骨槽后，迅速磨開椎板，從內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨到硬脊膜囊為止；在對側(cè)椎板上磨出深達(dá)椎板深層皮質(zhì)的“V”形骨槽，作為門軸側(cè)的鉸鏈。將椎板向門軸側(cè)掀起，清除椎板邊緣組織韌帶，充分顯露硬膜囊，并注意保護(hù)椎板完整性。常規(guī)固定C3、C5、C7三個頸部節(jié)段，用2.0 mm或2.4 mm的自攻螺釘將事先修剪好的微鈦板固定于開門側(cè)，進(jìn)釘注意勿穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。常規(guī)清洗傷口、止血、安置引流管、逐層縫合。術(shù)后3 d進(jìn)行嘗試性活動，術(shù)后3～4周逐漸開展頸部功能鍛煉，頸托保護(hù)2個月左右。

（2）對照組：方法基本與研究組相同，固定C3、C5、C7三個頸部節(jié)段后，將棘突用10號線懸吊固定在門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊上，以維持良好的開門狀態(tài)。術(shù)后7～14 d進(jìn)行床下活動，頸圍保護(hù)3個月。

圖1 頸椎病例：李某，46歲，男，無明顯癥狀逐漸四肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)，走路腳踩棉花感4個～5個月。診斷為脊髓型頸椎病，頸椎管狹窄。行頸椎后路單開門擴(kuò)大成形術(shù)治療，術(shù)后1周行X線、MRI頸椎復(fù)查，椎管明顯擴(kuò)大，頸脊髓受壓改善，術(shù)后3個月復(fù)查，四肢麻木、走路不穩(wěn)等癥狀基本消失。

1.3 評價指標(biāo)

（1）日本骨科學(xué)會脊髓功能損害評分(JOA)：總分0～17分，得分越高，頸椎退變和脊髓壓迫程度越小；（2）術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹情況：包括C5神經(jīng)根麻痹、肌力下降4級、肌力下降3級、肌力下降1～2級、單純頸肩麻痹；（3）頸椎病療效評分：包括頸部疼痛、肩背疼痛、上肢疼痛、上肢麻木各6分，頸肩壓痛、頸部活動、椎間孔擠壓試驗、上肢肌力、肌腿反射各4分，感覺障礙2分，總分0～46，得分越高，療效越差；（4）隨訪1年的椎板再關(guān)門發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)初步以EpiData 3.1軟件校正，統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件；“n(%)”形式錄入計數(shù)資料，并以χ2檢驗；“”形式錄入符合正態(tài)分布的計量資料，結(jié)果用t檢驗；檢驗水準(zhǔn)：P＜0.05示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA評分

兩組術(shù)前、術(shù)后1周的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1月、3月的JOA評分明顯大于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組JOA評分比較(±s)

表1 兩組JOA評分比較(±s)

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2.2 術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹情況

研究組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率7.62%，明顯小于對照組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率17.98%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.808，P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹情況對比[例(n%)]

2.3 頸椎病療效評分

研究組頸椎病療效總分(17.15±6.16)顯著低于對照組(20.52±6.31)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.755，P＜0.05)。見表 3。

表3 兩組頸椎病療效評分對比(±s)

表3 兩組頸椎病療效評分對比(±s)

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2.4 隨訪一年的椎板再關(guān)門發(fā)生率

如圖1所示，研究組和對照組隨訪一年的椎板再關(guān)門發(fā)生率分別為0.95%、4.49%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2.368，P＞0.05）。

圖1 兩組隨訪一年的椎板再關(guān)門發(fā)生率比較

3 討論

頸椎長期勞損可引起頸椎骨關(guān)節(jié)炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥、骨質(zhì)增生、頸椎間盤脫出、韌帶增厚、后縱韌帶骨化等多種退行性病變，嚴(yán)重影響患者機(jī)體功能的發(fā)揮和生活質(zhì)量[1]。因其病理改變的特殊性，藥物、物理治療難以達(dá)到預(yù)期效果，臨床治療脊髓型頸椎病一般以手術(shù)為主。頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)用于頸椎損傷伴頸椎間盤突出壓迫脊髓、多節(jié)段病變等時，可有效解除脊髓壓迫，改善頸椎狀態(tài)，但術(shù)后存在神經(jīng)損傷、肌力減退、頸肩麻木等并發(fā)癥，臨床療效較為局限[2]。為解決這一難題，過去的手術(shù)治療常用絲線將椎板懸吊固定在門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊上，以降低神經(jīng)根張力，減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。但由于這種方式的穩(wěn)定性較差，且不利于頸椎曲度的維持和頸肩功能的早期恢復(fù)，術(shù)后易出現(xiàn)椎板再關(guān)閉的情況，臨床運(yùn)用價值并不高。而通過微型鈦板對椎板進(jìn)行內(nèi)固定，可在降低神經(jīng)根張力降低的同時，使脊髓后移，以避開前方壓迫，達(dá)到減壓、不過度損害椎體、維持頸椎生理曲度、穩(wěn)定“椎板開門狀態(tài)”的治療效果[4]。此外，使用微鈦板在開門側(cè)內(nèi)固定椎板，還可令頸后肌肉萎縮及粘連程度降低，促使頸椎后伸肌群的功能在術(shù)后盡早恢復(fù)。

兩組術(shù)后三個月的JOA評分中，對照頸椎退變及脊髓壓迫的改善程度明顯小于研究組；研究組頸椎病療效總分明顯高于對照組，但其頸肩壓痛、上肢麻木方面的療效評分，與對照組比較并無明顯差異，可見頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)+微鈦板于開門側(cè)固定椎板還存在不足之處。C5神經(jīng)根麻痹作為頸椎病的多發(fā)癥，主要與其生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，C5神經(jīng)核位于頸椎生理曲度頂點(diǎn)，當(dāng)與之對應(yīng)的頸椎退行性病變時，承受的壓力就比鄰近神經(jīng)根更大；而C5神經(jīng)根孔相對較小，在受壓狀態(tài)下，對附屬肌群進(jìn)行神經(jīng)支配時，更易出現(xiàn)肌力下降、感覺障礙、三角肌運(yùn)動障礙等現(xiàn)象[5]。因此，微型鈦板對椎板進(jìn)行內(nèi)固定解除神經(jīng)根壓迫后，研究組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯小于對照組，肌力顯著高于對照組。于斌等[6]研究中也報道過，在微鈦板開門側(cè)固定椎板后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的幾率僅為1.6%。由此可見，在今后的臨床治療中，可在頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中使用微鈦板于開門側(cè)內(nèi)固定椎板，從而提高頸椎病的臨床療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]李玉偉,王海蛟,嚴(yán)曉云,等.頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)不同椎板固定方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(11):973-978.

[2]韋敏克,尹東,梁斌,等.頸后路椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定椎板成形術(shù)與傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)治療頸椎病的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(19):1751-1755.

[3]湯志兵,楊惠林,王根林.后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定治療頸椎后縱韌帶骨化癥16例[J].生物骨科材料與臨床研究,2011,08(5):34-37.

[4]許海寧,李亮,于學(xué)忠,等.兩種頸后路術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹分析[J].頸腰痛雜志,2015,36(4):293-297.

[5]梁偉之,高金偉,付磊,等.兩種減壓植入內(nèi)固定方式治療頸椎管狹窄癥:C5神經(jīng)根麻痹及穩(wěn)定性 [J].中國組織工程研究,2013,17(35):6345-6350.

[6]于斌,夏英鵬,杜文軍,等.頸椎單開門椎管成形微鈦板與絲線或錨釘固定術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的對比分析[J].中華骨科雜志,2015,35(1):11-17.