王裕賢，李永凱，汪洪波

（1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，新疆烏魯木齊，830000；2.石河子市中醫(yī)院針灸科，新疆石河子，832000）

椎間盤源性下腰痛（discogenic low back pain，DLBP）[1]，主要表現(xiàn)為下腰部及腰腿部的非放射性牽扯痛，且疼痛范圍不會超過膝部。目前，關(guān)于該病的治療，由于手術(shù)指征難以把握，且遠期療效尚不確定，臨床多以針灸、推拿、藥物等非手術(shù)治療方案為主，并取得一定的療效[2-3]。但是，關(guān)于患者體位調(diào)整在DLBP中的輔助治療作用，尚鮮見相關(guān)報道。為此，本研究自2015-07-2016-07，進行了一項前瞻性對照研究，共納入90例DLBP患者，在兩組患者均予以溫針灸治療的基礎(chǔ)上，研究組47例輔以體位調(diào)整法治療，取得良好的療效?，F(xiàn)將本次前瞻性研究的相關(guān)資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入90例DLBP患者，均有典型的下腰部非放射性牽扯痛，疼痛部位以臀部、腰骶部和大腿外側(cè)部多見，經(jīng)術(shù)前MRI檢查，提示有椎間盤纖維環(huán)輕度破裂等退變表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征與影像學(xué)檢查，予以明確診斷為DLBP。采用計算機隨機數(shù)字表法，將90例患者隨機分為研究組47例及對照組43例，兩組均予以溫針灸治療，但研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用體位調(diào)整法進行輔助治療。本研究的方案已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。兩組患者的性別、平均年齡、平均病程等一般資料，見表1。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比價值。

表1 兩組DLBP患者的一般資料對比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

90例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有反復(fù)發(fā)作的下腰痛，且持續(xù)時間6個月以上；（2）其臨床表現(xiàn)為下腰部、臀部、股前后部等疼痛，在久坐、久站或活動后加重；（3）無麻木、無力等根性癥狀表現(xiàn)，且查體直腿抬高試驗陰性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性；（3）CT、MRI檢查，排除椎管狹窄、椎間盤突出等影像學(xué)改變；（4）對本研究的治療方案知情，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在治療前的2周內(nèi)，已接受過推拿、藥物等其他治療者；（2）有腰椎骨折、滑脫等病理性改變者；（3）有腰椎結(jié)核、腫瘤者；（4）合并有腎炎、腎結(jié)石、女性盆腔或附件炎癥、消化系統(tǒng)疾病等，可能影響下腰痛的療效觀察者；（5）臨床資料不完整者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未完成3個療程的治療，中途退出者；（2）研究過程中，擅自聯(lián)用其他治療方法者。

1.3 治療方法

1.3.1 溫針灸 兩組患者均予以溫針灸治療：患者取俯臥，以雙側(cè)膀胱俞、大腸俞、腰陽關(guān)穴為主，另配以病變節(jié)段椎體及其上下椎體的雙側(cè)夾脊穴、患側(cè)委中穴為針灸穴位，常規(guī)針刺深度約1寸，捻轉(zhuǎn)得氣后，連接電針儀（華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針灸治療儀，廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），其刺激參數(shù)設(shè)置為連續(xù)波10 Hz，強度從小到大，視患者的耐受程度而定，治療時間為30 min左右。電針儀連接并設(shè)置好參數(shù)后，取2 cm高度的艾柱，于兩側(cè)大腸俞和腰陽關(guān)穴進行溫針灸治療，每次1壯，1次/d，以10 d為一療程，共3個療程。

1.3.2 體位調(diào)整法 在上述溫針灸的基礎(chǔ)上，研究組47例患者另輔以體位調(diào)整法治療：（1）急性期：予以人工牽引，對患肢進行10 min左右的持續(xù)牽拉，并予以紅外線治療儀進行15 min局部照射治療；另外，要求患者采用以下特殊體位：側(cè)臥位、患側(cè)在上，屈膝屈髖，同時雙手抱膝，使膝部盡量靠近胸部，至疼痛明顯減輕為止，并保持體位至少30 min，上述治療均3次/d。（2）緩解期：可采用低枕仰臥位休息，并注意腰部保暖。在整個療程中，均要求患者絕對臥床休息。

1.4 療效觀察

（1）所有患者分別于治療前、治療1個療程、3個療程后，進行下腰痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry Dability Index,ODI)評分，并進行治療前后和組間對比；（2）療效評定按照MacNab分級標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差四個分級，其中，優(yōu)：患者治療后，癥狀體征完全消失，已恢復(fù)正常生活和工作；良：患者可恢復(fù)正常生活與工作，但偶有疼痛；可；患者癥狀體征有所改善，但仍有部分疼痛；差：癥狀無改善或加重。總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間對比采用獨立t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，研究組3例（1例中途退出，2例擅自聯(lián)用藥物口服）被剔除，對照組有5例（2例中途退出，2例擅自聯(lián)用其他醫(yī)療機構(gòu)推拿治療，1例擅自聯(lián)用藥物口服）被剔除，最終研究組44例、對照組38例進入療效指標(biāo)的分組對照研究。

2.1 VAS、ODI評分對比

兩組患者治療前，其VAS評分和ODI評分無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩項評分均有顯著改善（P＜0.05）。組間對比，研究組治療1個療程后的改善情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；至3個療程結(jié)束，研究組的兩項評分亦均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2-3。結(jié)果提示，溫針灸聯(lián)合體位調(diào)整法后，患者早期即可獲得良好的疼痛和功能障礙改善效果。

表2 兩組DLBP患者治療前后的VAS評分對比

表3 兩組DLBP患者治療前后的ODI評分對比

2.2 療效對比

3個療程結(jié)束后，按照MacNab分級標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進行療效評定，其中研究組44例中，優(yōu)8例，良21例，可12例，差3例，總有效率93.2%；對照組38例中，優(yōu)5例，良15例，可11例，差7例，總有效率81.6%。兩組對比，研究組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組DLBP患者的療效對比

3 討論

DLBP是臨床常見的下腰痛類型之一，其治療方案尚不統(tǒng)一，學(xué)者們報道可見的治療方法包括針灸、推拿、牽引、理療和藥物等非手術(shù)治療措施[4-5]，以及射頻熱凝、髓核減壓手術(shù)等[6-7]，一般以保守方案作為首選。在祖國醫(yī)學(xué)中，本病可歸屬于“痹癥”范疇，認為腰為腎之府，其病因多飲外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)傷勞損、跌撲外傷及肝腎不足等因素所致[8]，溫針灸作為中醫(yī)特色的治療手段，在DLBP中應(yīng)用較為廣泛，可取得較好的療效。李述新等[9]進行腎俞、大腸俞和膀胱俞的溫針灸治療，平均改善指數(shù)達到0.82。他們認為，通過溫針灸可改善病變椎間盤局部的血液循環(huán)，從而促進引起疼痛的相關(guān)炎癥介質(zhì)和細胞因子重吸收，有利于組織間隙的水腫消除，從而解除其機械性壓迫因素，達到改善效果。尤其是灸法，可通過熱效應(yīng)作用，達到干擾并減弱痛覺傳導(dǎo)作用，同時改善病變節(jié)段的局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)和代謝條件，達到治療目的。而本研究中，單純采用溫針灸治療的對照組38例患者，總有效率達到81.6%，與上述報道亦較為相近。

關(guān)于體位對DLBP的影響，有研究表明，當(dāng)DLBP患者在腰椎處于伸展?fàn)顟B(tài)時，其椎間盤內(nèi)壓力可明顯降低，同時促進髓核向前滑動，破裂的纖維環(huán)后部處于放松狀態(tài)，為纖維環(huán)損傷的修復(fù)創(chuàng)造了條件，從而有利于改善患者疼痛癥狀，促進其功能恢復(fù)[2]。為此，本文進行了體位調(diào)整法的前瞻性對照研究，兩組患者均予以溫針灸治療后，研究組予以系統(tǒng)性的體位調(diào)整法輔助治療。經(jīng)組間對比發(fā)現(xiàn)，研究組患者在治療1個療程后，VAS評分和ODI評分即顯著低于對照組（P＜0.05），提示體位調(diào)整法在早期即可取得良好的改善效果。另外，組間療效對比中，研究組亦顯著高于對照組（P＜0.05）。

分析其原因，體位調(diào)整法在患者急性期即予以人工牽引治療，對于放松椎間盤、改善其營養(yǎng)供應(yīng)，增加椎間盤內(nèi)負壓和促進椎間盤組織的修復(fù)，均有良好作用[10]，Lotz等[11]學(xué)者的研究亦證實了這一點。同時，在病變節(jié)段局部予以紅外線照射，有利于改善病變椎間盤的血液循環(huán)，促進炎癥因子與水腫的重吸收，從而有利于解除炎癥化學(xué)刺激和機械性壓迫刺激。另外，我們要求患者取側(cè)臥位、患側(cè)在上，屈膝屈髖，同時雙手抱膝，使膝部盡量靠近胸部，這一特殊的體位調(diào)整姿勢，使得腰椎部分處于極度拉伸狀態(tài)，極大地降低了椎間盤內(nèi)壓力，破裂的纖維環(huán)后部處于明顯放松狀態(tài)，既顯著緩解了患者的疼痛癥狀，更有利于纖維環(huán)損傷的再修復(fù)過程?；颊哌M入緩解期后，亦要求絕對臥床休息并注意腰部保暖。在體位調(diào)整法的整個過程中，為溫針灸治療時所產(chǎn)生的加速血液循環(huán)、局部熱效應(yīng)作用起到良好的協(xié)同效應(yīng)，為其康復(fù)過程創(chuàng)造了有利條件，從而取得更滿意的療效。

綜上所述，DLBP患者在溫針灸的同時予以體位調(diào)整法進行輔助治療，其操作簡便，早期即可取得良好療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Jenkins HJ.Awareness of radiographic guidelines for low back pain:a surveyofAustralianchiropractors.[J].ChiroprManTherap,2016,24:39.

[2]李猛,蔣戈利,石曉明,等.椎間盤源性下腰痛物理治療研究進展[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,(2):28-31.

[3]Zotti MG,Brumby-Rendell OP,McDonald B,et al.The outcome of pedicle screw instrumentation removal for ongoing low back pain following posterolateral lumbar fusion[J].J Spine Surg,2015,1(1):50-6.

[4]沈潔,白躍宏.椎間盤源性下腰痛治療進展[J].現(xiàn)代診斷與治療,2009,20(2):94-97.

[5]李連飛,王國楨,羅試計,等.椎間盤源性腰腿痛保守治療研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(22):3442-3443.

[6]黃佑慶,寧亞,陳瑞霞,等.脈沖射頻治療椎間盤源性下腰痛的近期療效[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(8):458-460.

[7]盧政好,歐軍,蘇小桃,等.經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù)治療椎間盤源性下腰痛[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2011,39(4):406-409.

[8]彭正剛,陳勇,何洪陽,等.椎間盤源性下腰痛的病機與治療進展[J].中醫(yī)正骨,2007,19(3):61-63.

[9]李述新,姚嘯生,李洪久.溫針灸治療椎間盤源性下腰痛的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,10(6):166-167.

[10]Lai A,Chow D H.Effects of traction on structural properties of degenerated disc using an in vivo rat-tail model[J].Spine,2010,35(14):1339-1345.

[11]Lotz J C,Hadi T,Bratton C,et al.Anulus fibrosus tension inhibits degenerative structural changes in lamellar collagen[J].Eur Spine J,2008,17(9):1149-1159.