胡海波，林偉龍，李平生，龔駿

（福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨一科，福建莆田 351100）

腰椎間盤突出癥（Prolapseoflumbar intervertebral disc，PLID）是骨科常見的一種疾病，是一組因椎間盤的退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核突出、從而刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。臨床上以腰腿痛為主要表現(xiàn)，臨床上對(duì)于病情重、保守治療無效者手術(shù)治療則是最可靠的方法，而椎間盤鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)備受廣大患者和醫(yī)護(hù)人員青睞[2]。本文對(duì)PLID患者分別采用后路椎間盤鏡手術(shù)和開放椎板開窗手術(shù)治療，旨在探討后路椎間盤鏡手術(shù)治療PLID的價(jià)值及對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷影響。

1.1 一般資料

以2015-01-2016-01在我院接受后路椎間盤鏡手術(shù)治療的84例PLID患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI診斷或CT診斷為PLID者[3]；（2）經(jīng)保守治療無效者；（3）可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能不全者；（2）伴有凝血功能障礙、重要器官衰竭者；（3）伴有腰部腫瘤、糖尿病及感染者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）既往有腰部外傷及手術(shù)史者；（6）伴有嚴(yán)重腰椎畸形者；（7）伴有精神障礙者；（8）未取得知情同意者。兩組一般臨床資料見表1。

表1 兩組一般臨床資料間比較（n=42）

1.2 方法

研究組 行后路椎間盤鏡手術(shù)治療?；颊咝芯植拷櫦由窠?jīng)根阻滯麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在C臂X線機(jī)下定位，明確手術(shù)間隙。于手術(shù)椎間隙正中線旁作一長約0.5-1.0 cm的切口，逐層切開，直達(dá)椎板。然后逐級(jí)將擴(kuò)張?zhí)坠懿迦耄瑢⑹中g(shù)通路建立后使用由臂固定。使用髓核鉗將周圍軟組織給予清除，然后將椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)插入，確定手術(shù)視野后將黃韌帶咬除，將硬膜及神經(jīng)根給予充分暴露，顯露突出的椎間盤，將纖維環(huán)切開，并將髓核組織徹底鉗除，加壓沖洗椎間隙、止血，觀察無異常后，逐層縫合切口。

對(duì)照組 行開放椎板開窗手術(shù)?；颊咝腥砺樽?，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在C臂X線機(jī)下定位，明確手術(shù)間隙。于手術(shù)椎間隙正中線旁作一長約5-7 cm的縱向切口，逐層切開，顯露病變椎間隙，咬骨鉗咬除椎板，將增生肥厚黃韌帶切除，將硬膜囊顯露。將硬膜囊和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開，切開纖維環(huán)，將髓核組織徹底鉗除。溫鹽水沖洗椎間隙，檢查神經(jīng)根周圍通暢，無活動(dòng)性出血，留置引流，并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間進(jìn)行記錄；（2）比較2組術(shù)前及術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后24月下肢VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分；（3）采用ELISA法測定2組治療前及術(shù)后1周血清IL-1β、PGE2、MMP-3、IFN-γ 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 19.0。2組圍手術(shù)期指標(biāo)、相關(guān)評(píng)分及血清學(xué)指標(biāo)的比較選用t檢驗(yàn)，存在意義為 P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

所有患者均成功完成手術(shù)，均無生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較

與術(shù)前對(duì)比，2組術(shù)后3、6、24個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均降低，而 JOA 評(píng)分均增高（P＜0.05），但 2組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。見表3。2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后炎性因子比較

與術(shù)前對(duì)比，2組術(shù)后1周血清IL-1β、PGE2、IFN-γ及MMP-3水平均降低，且研究組降低更著（P＜0.05）。見表 4。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

與對(duì)照組比較：*P＜0.05

?

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較（±s，n=42）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較（±s，n=42）

與同組術(shù)前比較：*P＜0.05

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表4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較（%，±s，n=42）

表4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較（%，±s，n=42）

與同組術(shù)前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05

?

3 討論

開放椎板開窗手術(shù)及椎間盤鏡手術(shù)均是臨床PLID治療的主要方式，雖然開窗手術(shù)效果肯定，但術(shù)后仍有5%-18%的患者復(fù)發(fā)[4]；椎間盤鏡是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)后路椎間盤鏡下髓核摘除，不僅對(duì)病變組織分辨清，而且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷也小，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%-5%[5]。本研究，研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與術(shù)前對(duì)比，2組術(shù)后3月、6月、24月腰痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均降低，而JOA評(píng)分均增高（P＜0.05），但 2 組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。說明，后路椎間盤鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少及術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)，這與相關(guān)研究報(bào)道相符合[6,7]。目前后路椎間盤鏡手術(shù)和開放椎板開窗手術(shù)對(duì)PLID治療比較的報(bào)道較多，但很少有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷影響方面的研究進(jìn)行報(bào)道。本研究在比較兩種治療效果的同時(shí)還對(duì)兩種術(shù)式對(duì)機(jī)體炎癥因子方面的變化進(jìn)行闡述。

疼痛是PLID的主要癥狀，其與神經(jīng)根長時(shí)間受壓所致神經(jīng)根水腫后周圍炎癥因子刺激有關(guān)，不僅腰椎間髓核本身對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根均有致炎作用，而且巨噬細(xì)胞浸潤及血管新生可以形成椎間盤邊緣區(qū)域肉芽組織，可進(jìn)一步加局部炎癥反應(yīng)[8]。PLID患者的疼痛感受可以刺激大量炎癥介質(zhì)釋放，神經(jīng)根壓迫水腫后局部產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)進(jìn)一步擴(kuò)大疼痛感受，兩者形成惡性循環(huán)。IL-1β作為炎癥因子具有促進(jìn)白細(xì)胞、IL-6等粘附于血管壁，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，為炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子[9]。MMP-3為MMPs家族的一員，具有降解Ⅱ型膠原和蛋白聚糖等關(guān)節(jié)軟骨組成成分，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟破壞[9]。IFN-γ是由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，具有影響細(xì)胞生長、分化和調(diào)節(jié)免疫功能等作用[10]。PGE2是機(jī)體重要的細(xì)胞生長和調(diào)節(jié)因子，具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用[11]。本研究，與術(shù)前對(duì)比，2組術(shù)后1周血清 IL-1β、PGE2、IFN-γ 及 MMP-3水平均降低，且研究組降低更著（P＜0.05）。說明，后路椎間盤鏡手術(shù)后患者局部及全身炎癥狀態(tài)得到緩解，原因不僅因髓核徹底摘除、局部壓迫水腫得到解除，還與該技術(shù)對(duì)腰椎間盤病變周圍正常組織的干擾較小，有正常組織損傷帶來的疼痛介質(zhì)釋放也較少有關(guān)，證實(shí)了后路椎間盤鏡手術(shù)的有效性、安全性。

總之，后路椎間盤鏡手術(shù)對(duì)PLID效果顯著，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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