陳善堂

（海南三亞市人民醫(yī)院骨科，海南 三亞 572000）

頸椎管狹窄癥(CCS)是頸椎常見的疾病，單開門椎管擴大成形術(shù)與后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)是兩種主要手術(shù)手段，國內(nèi)外文獻報道[1-2]兩種手術(shù)方法治療均能明顯改善患者的癥狀，但同時C5神經(jīng)根麻痹（C5P）也是術(shù)后常見的并發(fā)癥[3]。本研究就通過兩種手術(shù)方法治療頸椎管狹窄癥對神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行研究，同時對C5P發(fā)生率及原因進行分析，現(xiàn)將具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013-06-2015-01間收治的頸椎管狹窄癥患者84例，所有患者均經(jīng)臨床X線及CT檢查確診為頸椎管狹窄癥[4]，均為多節(jié)段病變，同時均自愿參考本實驗并簽署知情同意書，排除因外傷、腫瘤引起的頸椎管狹窄癥，同時排除再次手術(shù)患者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組各42例，對照組患者男性26例，女性16例，平均年齡為(53.73±4.48)歲，平均病程為(12.42±3.26)月，平均隨訪(14.62±4.28)月，平均JOA評分為(10.42±1.42)，其中C3-C5節(jié)段14例、C3-C6節(jié)段15例、C3-C7節(jié)段13例；觀察組患者男性25例，女性17例，平均年齡為(54.16±4.52)歲，平均病程為(12.61±3.38)月，平均隨訪(14.73±4.46)月，平均JOA 評分為(10.26±1.32)，其中 C3-C5節(jié)段 15 例、C3-C6節(jié)段病變共13例、C3-C7節(jié)段14例，兩組患者在性別、年齡、病程、隨訪時間及JOA評分等一般資料比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，故具可比性。

1.2 手術(shù)方法

分別取兩組患者俯臥位，患者責(zé)任脊椎采用C型臂進行定位，通常手術(shù)部分為C3-C7椎體，手術(shù)時切除患者C3-C7椎體部分棘突，手術(shù)部分選擇門側(cè)椎管狹窄嚴(yán)重的位置，如在脊椎中央型壓迫患者手術(shù)中應(yīng)選擇熟悉側(cè)進行手術(shù)，于患者脊柱一側(cè)采用磨鉆鉆開椎板并將椎板全層磨透，在另一側(cè)開槽打磨至椎板直至剩下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)形成門軸。在門軸側(cè)將椎板完全掀起并將狹窄椎管進行擴張，將硬脊膜上粘連的黃韌帶分離并清除干凈，在椎管充分減壓后選取合適后路，對患者各椎體側(cè)塊和對側(cè)椎板采用微型鋼板進行固定。后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)前期步驟與單開門椎管擴大成形術(shù)基本一致，在確定患者手術(shù)脊柱位置和鉆入螺釘后，選取合適長度的螺釘分別釘入兩側(cè)各頸椎側(cè)塊和C7椎弓根，同時結(jié)合磨鉆和椎板鉗咬除對應(yīng)椎體的棘突和椎板，從而對椎管進行充分減壓，同時切除增生的黃韌帶及其骨贅，手術(shù)操作過程中應(yīng)注意對脊柱的保護。術(shù)后兩組患者均進行負(fù)壓引流，同時給予常規(guī)抗生素預(yù)防傷口感染、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)促進神經(jīng)康復(fù)，同時服用預(yù)防消化性潰瘍藥物，在拔出引流管后患者可在頸圍保護下進行活動。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)后2個月、4個月、8個月及1年的JOA評分差異；②比較兩組患者術(shù)后C5P發(fā)生率，同時比較不同程度C5P的康復(fù)時間；③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后Cobb角和CCI變化情況；④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科學(xué)會(JOA)對所有患者術(shù)前及術(shù)后時期的神經(jīng)功能評分，滿分為17分制，分?jǐn)?shù)越高表神經(jīng)功能康復(fù)程度越好?；颊叩腃obb角和CCI采用影像歸檔和通信系統(tǒng) (PACC)中關(guān)于Cobb角和CCI測量軟件，分別于術(shù)前及術(shù)后進行測量可反映患者頸椎曲度變化情況。參考相關(guān)文獻報道C5P發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在未發(fā)生精髓功能病變時，術(shù)后出現(xiàn)1級及以上的肱二頭肌或三角肌功能降低，同時患者伴有或不伴有肩部及上臂外側(cè)的感覺減弱或消失，部分伴有持續(xù)性肩部疼痛，同時采用徒手肌力試驗(MMT)對C5P等級進行評價，MMT小于或等于2級表示重度C5P，MMT大于3級表示輕度C5P。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗主要采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，并且設(shè)定0.05為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05則標(biāo)志差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)前及術(shù)后JOA評分差異比較

觀察組患者于對照組患者術(shù)前JOA評分無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后2個月、4個月、8個月及1年的JOA評分，觀察組與對照組均明顯高于手術(shù)前 (P＜0.01)，同時隨著術(shù)后時間增加JOA評分會出現(xiàn)明顯增加，術(shù)后8個月時恢復(fù)穩(wěn)定，詳情見表1。

表1 兩組患者的術(shù)前及術(shù)后JOA評分差異比較

2.2 兩組患者術(shù)后C5P發(fā)生率及康復(fù)時間比較

觀察組患者術(shù)后C5P發(fā)生率為4.76%，對照組患者術(shù)后C5P發(fā)生率為16.66%，觀察組明顯低于對照組 (χ2=5.83,P=0.01)，兩組患者術(shù)后輕度及重度C5P康復(fù)時間無明顯差異(P＞0.05)，重度C5P的康復(fù)時間明顯高于輕度C5P(P＜0.01)，詳情見表2。

表2 兩組患者術(shù)后C5P發(fā)生率及康復(fù)時間比較[(%)],(±s)

表2 兩組患者術(shù)后C5P發(fā)生率及康復(fù)時間比較[(%)],(±s)

注：*與輕度 C5P 比較，P＜0.05。

?

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Cobb角和CCI變化比較

兩組患者術(shù)前Cobb角和CCI比較無明顯差異(P＞0.05)，兩組患者手術(shù)后Cobb角和CCI均低于手術(shù)前，兩組患者組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，詳情見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Cobb角和CCI變化比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Cobb角和CCI變化比較(±s)

注：* 與手術(shù)前比較，P＜0.05。

?

3 討論

目前對于頸椎管狹窄癥主要以手術(shù)治療為主，同時在臨床中取得了理想的療效，但術(shù)后并發(fā)癥常有發(fā)生，其中以C5P最為常見，C5P的發(fā)病機制目前還尚不清楚，臨床研究顯示[7]，由于C5處于椎管擴大的中部，是脊髓向后漂移程度最嚴(yán)重的部位，同時C5長度較短，直接支配三角肌，因此認(rèn)為C5P發(fā)生可能與脊髓漂移拉扯神經(jīng)根部引起漂移效應(yīng)有關(guān)，同時在對C5P患者研究發(fā)現(xiàn)，患者脊髓漂移量顯著多于未發(fā)生C5P者，其病情與脊髓漂移程度存在正相關(guān)性[8]，同時發(fā)現(xiàn)C5P患者椎間孔寬度明顯窄于未發(fā)生C5P者，顯示C5P發(fā)生與脊髓漂移程度及椎間孔狹窄存在關(guān)系。

國外文獻報道，頸椎的非正常生物力學(xué)可影響相應(yīng)的神經(jīng)功能，頸椎管狹窄癥所造成的脊椎解剖位置改變，可造成脊椎功能受損，因此有效校正脊椎曲度是提高神經(jīng)功能康復(fù)的必要條件。經(jīng)單開門椎管擴大成形術(shù)與后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)是目前治療頸椎管狹窄癥的兩種主要手術(shù)方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床并取得理想療效，其各自具有相應(yīng)優(yōu)點，后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)可使脊柱向后移動，有效緩解脊髓受到的壓力，同時可通過釘棒內(nèi)固定恢復(fù)患者脊柱的正常曲度，還可有效矯正脊柱嚴(yán)重變形甚至后凸患者，但該手術(shù)對患者的脊柱破壞較大，術(shù)后易導(dǎo)致椎間盤突出加重[9]，并出現(xiàn)明顯的頸后疼痛癥狀，嚴(yán)重患者還會導(dǎo)致手術(shù)瘢痕與硬脊膜粘連、攣縮造成脊髓壓迫，從而導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生，常需進行二次瘢痕切除術(shù)進行處理，同時有關(guān)研究認(rèn)為手術(shù)對頸后穩(wěn)定性的破壞及肌肉附著點的切除是造成術(shù)后頸后疼痛的主要原因[10]。臨床研究顯示單開門手術(shù)因其手術(shù)過程無需對頸椎骨性結(jié)構(gòu)進行切除，從而有效避免瘢痕對脊髓壓迫，同時保證了頸椎的穩(wěn)定性，符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)理念，術(shù)后還可根據(jù)患者情況進行進一步神經(jīng)根減壓治療。但該方法無法對脊柱的曲度及椎板再關(guān)門進行矯正，本研究中我們通過微創(chuàng)鈦板固定法有效避免了再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生，其生物相容性較好，具有良好的韌性及強度，相比其他維持椎板，其具有：①呈叉形設(shè)計，可有效夾住椎板及門軸側(cè)的側(cè)塊，具有較好的生物學(xué)穩(wěn)定性；②設(shè)計簡單，受解剖因素限制較低；③可為開門側(cè)提高正面剛性支持，維持椎板的開門位置，有效增強術(shù)后穩(wěn)定性；④其堅強的內(nèi)固定具有牢固的穩(wěn)定作用，有助于椎板獲得永久性穩(wěn)定，預(yù)防椎板塌陷；⑤擴大頸椎容積效果明顯，可預(yù)防開門側(cè)手術(shù)再關(guān)閉，提高術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。同時減少了術(shù)后軸性癥狀及頸椎曲度丟失現(xiàn)象發(fā)生。臨床大量研究顯示[11]，兩種手術(shù)方法治療頸椎管狹窄癥均能有效改善神經(jīng)功能，同時我院研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者術(shù)后各時期的JOA評分均明顯高于手術(shù)前(P＜0.01)，同時兩組比較無明顯差異，與文獻報道基本一致。同時術(shù)后隨訪顯示兩組患者均未出現(xiàn)感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥，顯示兩種方法治療安全性較高。椎管曲度是影響手術(shù)治療療效的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)椎管曲度嚴(yán)重變形時，可導(dǎo)致脊髓無法有效后移從而壓迫神經(jīng)，影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，同時手術(shù)操作對椎管曲度也有一定影響，我院通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組患者術(shù)后Cobb角及CCI均較手術(shù)前減小，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明手術(shù)矯正椎管曲度效果不大，但通過對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Cobb角大于13°時手術(shù)效果較為理想，同時我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后C5P發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，其原因可能與單開門椎管擴大成形術(shù)能有效保護脊柱穩(wěn)定性，從而避免漂移效應(yīng)有關(guān)，本研究由于樣本量較小，術(shù)后隨訪時間較短，因此對于兩種手術(shù)方法的療效可通過擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

[1]Itoh H.Expansive open-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Central Japan Journal of Orthopaedic Surgery&Traumatology,2014,57(32):47-48.

[2]馬金超,伍驥,鄭超,等.Arch鋼板在頸椎管單開門擴大成形術(shù)中的早期應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究,2014,11(3):14-19.

[3]Lin Q I,Hao L,Hua C,et al.An Applied Anatomy Research of Digital-CT-based Unilateral Open-door Cervical Expansive Laminoplasty of C7[J].Chinese Journal of Evidence-Based Medicine,2015,15(9):1005-1009.

[4]張賢,朱云榮,湯建華,等.Centerpiece鈦板在頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志,2015,13(2):94-97.

[5]陳永和,唐勁忠,黃勝,等.兩種頸椎椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的療效比較[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2015,27(1):10-16.

[6]Wang G,Guan H G,Chen C,et al.Treating Cervical Spinal Canal Stenosis by Open-door Cervical Laminoplasty Combined Modified Buyang Huanwu Decoction[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine,2013,33(8):1072-1075.

[7]Yeh K T,Yu T C,Chen I H,et al.Expansive open-door laminoplasty secured with titanium miniplates is a good surgical method for multiple-levelcervicalstenosis[J].JournalofOrthopaedicSurgery&Research,2014,9(1):1-11.

[8]東彬,焦建寶.在頸椎后路單開門椎管擴大成形Arch板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病17例[J].山東醫(yī)藥,2014,54(12):104-105.

[9]Luo B,Wang Q,Wang G J,et al.Posterior pedicle screw fixation and expansive open-door laminoplasty for cervical spinal cord injury with spondylostenosis and without radiological abnormality[J].Chinese Journal of Bone&Joint Injury,2014,135(62):748-777.

[10]李威霖,吳濤,李沫,等.頸椎后路不同術(shù)式治療發(fā)育性頸椎管狹窄并頸椎間盤突出癥療效比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版,2015,17(2):201-206.

[11]Bartels R H M A,Tulder M W V,Moojen W A,et al.Laminoplasty and laminectomy for cervical sponydylotic myelopathy:a systematic review[J].European Spine Journal,2015,24 suppl 2:1-8.