閆繼強(qiáng)，賈慧雯，高明林

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114100）

經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)多用于治療腰椎間盤突出癥，該術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。本研究中36例老年腰椎側(cè)隱窩狹窄患者均采用經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療，且均獲得1年以上隨訪，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015-08-2016-08于我院接受治療的36例單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者中，男21例，女15例，年齡為 61～76歲，平均年齡為（67.8±7.3）歲，其中7例為L3-4節(jié)段，16例為L4-5節(jié)段，13例為L5-S1節(jié)段?；颊呔捎媒?jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療，且均順利完成手術(shù)。全部患者均伴有不同程度的間歇性跛行，其中24例伴有腰骶部疼痛，下肢放射性疼痛。

1.2 內(nèi)科合并疾病

18例伴有內(nèi)科疾病，且14例伴有兩種或兩種以上疾病，12例高血壓，7例冠心病，5例心律失常，3例腦血栓，5例2型糖尿病,。

1.3 手術(shù)方法

患者保持髖、膝屈曲，且在拱形墊枕上俯臥，將腹部懸空。采用C型臂X線及前后位透視對責(zé)任間隙水平線、棘突連線與髂棘線進(jìn)行標(biāo)記；采用側(cè)位透視對關(guān)節(jié)突后上緣連線進(jìn)行標(biāo)記，且將其作為安全線。通過術(shù)前CT圖像、患者體型確認(rèn)穿刺點(diǎn)。進(jìn)針方向、間隙水平線的夾角：L3-4為 20～30°，L4-5為 30～40°，L5-S1通常為稍高于髂嵴上緣，具體角度還需根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整。行常規(guī)消毒鋪單，采用0.5%利多卡因行皮膚、皮下、肌層以及關(guān)節(jié)突周圍浸潤麻醉。經(jīng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)使穿刺針穿刺到靶點(diǎn)，穿刺針在正位上從上關(guān)節(jié)突尖部至椎弓根內(nèi)緣、棘突連線中點(diǎn)，在側(cè)位上需偏向背側(cè)緊緊貼附于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)往前下方至下位椎體后上緣。若患者關(guān)節(jié)突出增生或椎間孔狹窄較為嚴(yán)重，使穿刺針未能達(dá)到理想靶位，可采用TOM針固定于關(guān)節(jié)突上，對其進(jìn)行敲擊直至針尖到達(dá)靶點(diǎn)。將穿刺針內(nèi)芯拔出，將導(dǎo)絲置入到椎間盤，將穿刺針拔出。于進(jìn)針點(diǎn)采用尖刀做8 mm切口，直至真皮層，順導(dǎo)絲的方向插入直徑為2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)桿，然后沿擴(kuò)張導(dǎo)桿逐級依次插入導(dǎo)桿行軟組織擴(kuò)張。經(jīng)由大到小直徑的環(huán)劇逐漸行關(guān)節(jié)突成形，將關(guān)節(jié)突增生骨質(zhì)與上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)骨質(zhì)磨除，對于側(cè)隱窩或椎間孔顯著狹窄的患者，可磨擴(kuò)8.5 mm。手術(shù)過程中，需通過C型臂X線機(jī)前后位透視環(huán)鋸，需稍過椎弓根內(nèi)緣。在擴(kuò)孔后將環(huán)鋸取出，將工作鞘管置入，透視正位鞘管斜面需在椎弓根內(nèi)緣、棘突間，側(cè)位鞘尖頭需在下位椎體后上緣。

置入椎間孔鏡，可直接觀察到增生肥厚或鈣化的黃韌帶，再采用鉗子以及雙極射頻手術(shù)刀頭切除、修正黃韌帶，將其深面神經(jīng)根完全暴露出來，將突出椎間盤組織摘除，采用射頻刀頭消融外層纖維環(huán)，以減輕對神經(jīng)根的壓迫。采用磨鉆、鏡下環(huán)鋸以及骨刀等工具進(jìn)一步將椎體后緣、上關(guān)節(jié)突以及神經(jīng)根肩部增生的骨贅去除，如需必要可對部分下位椎體進(jìn)行打磨，以全面減壓神經(jīng)根。旋轉(zhuǎn)鞘管，從頭側(cè)到尾側(cè)順神經(jīng)根方向確定已充分減壓背部與腹部，顯著減輕自覺術(shù)前癥狀，鏡下清晰顯現(xiàn)出神經(jīng)根波動，且表面血管充盈。最后將工作鞘管、椎間孔鏡取出，縫合切口。術(shù)后臥床約3 h后可佩帶腰圍下地活動。術(shù)后需經(jīng)CT復(fù)查，以觀察椎間孔擴(kuò)大成形與惻隱窩減壓的具體情況。3 d內(nèi)即可出院，在出院6周內(nèi)活動均需佩戴腰圍，以防彎腰扭腰。

1.4 療效評價

腿痛緩解程度、功能障礙恢復(fù)程度：在術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月采用腿痛視覺模擬評分（VAS）以及 Oswsetry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評估；療效評價標(biāo)準(zhǔn)：采用MacNab給予評價，優(yōu)即癥狀消失，恢復(fù)正常的工作與生活；良即癥狀顯著緩解，對工作與生活無影響，活動稍有限制；可即癥狀減輕，對工作與生活有影響，活動有限制；差即治療后癥狀未改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，且經(jīng) t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、隨訪時間及住院時間

36例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為55～115 min，平均手術(shù)時間為（78.4±31.3）min；均接受損傷，隨訪時間為13～45個月，平均隨訪時間為（28.6±15.6）個月；患者伴有內(nèi)科疾病均未加重，住院時間為 1～3d，平均住院天數(shù)為（2.1±0.7）d。

2.2 術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分、ODI評分對比

患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分ODI評分，均較于術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分、ODI評分對比

2.3 臨床療效

經(jīng)MacNab療效評價，36例患者中24例優(yōu)，7例良，5例可，治療優(yōu)良率為86.1%。患者手術(shù)前后的影像學(xué)圖片，見圖1-2。

圖1 患者手術(shù)前的影像學(xué)圖片（左：MRI；右：CT）

圖2 患者手術(shù)后的CT照片

2.3 并發(fā)癥情況

2例術(shù)后下肢麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療2周后逐漸恢復(fù)。全部患者未出現(xiàn)傷口裂開、傷口感染、硬脊膜撕裂引發(fā)腦脊液漏、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

腰椎側(cè)隱窩狹窄患者行椎間孔入路或椎板間入路均可達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的，其中椎板間入路的優(yōu)勢體現(xiàn)在能夠有效對中央椎管減壓。椎間孔入路難以解決中央椎管狹窄問題，適應(yīng)證范圍有限，但該術(shù)式可在局麻下進(jìn)行，避免全麻帶來的風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)。經(jīng)椎間孔入路治療側(cè)隱窩狹窄的難點(diǎn)在于顯露出椎弓根水平側(cè)隱窩，并充分減壓[2]。為能夠解決以上問題，可采用以下方法：（1）強(qiáng)調(diào)靶點(diǎn)穿刺，靶點(diǎn)可選在側(cè)隱窩最狹窄處，術(shù)前應(yīng)對CT、MRI水平面圖像進(jìn)行分析，判斷狹窄部位是在椎弓根層面還是椎間孔層面，若為椎弓根層面在穿刺時需將靶點(diǎn)選在責(zé)任間隙下位椎體后上緣[3]。（2）側(cè)位上可盡量使穿刺針緊貼于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，可使關(guān)節(jié)突更好的成形。（3）環(huán)鋸擴(kuò)孔時可擴(kuò)至8.5 mm，這樣不僅可磨除更多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，還能夠在置入鞘管后經(jīng)撬壓擴(kuò)大觀察范圍與減壓空間。即便環(huán)鋸會對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性產(chǎn)生破壞，使腰椎側(cè)屈活動范圍加大，但其不會對腰椎側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性造成任何影響。本組患者在術(shù)后1年內(nèi)均保持著良好的節(jié)段穩(wěn)定性。（4）若有必要可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將下位椎弓根內(nèi)側(cè)緣磨除，以便于置入鞘管[4]。通過以上方法，能夠在鏡下良好顯露出整個側(cè)隱窩范圍的神經(jīng)根，進(jìn)而可采用各種鏡下器械控制神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)的致壓效果。

鏡下觀察時，老年側(cè)隱窩狹窄癥患者的椎內(nèi)管結(jié)構(gòu)較為模糊，神經(jīng)根與周圍結(jié)構(gòu)常常出現(xiàn)粘連，因此需在鏡下仔細(xì)進(jìn)行辨別，嚴(yán)格避免盲目鉗夾，以防誤傷[5]。對于瘢痕包繞神經(jīng)根患者，避免強(qiáng)行分離神經(jīng)根與瘢痕，應(yīng)在瘢痕和椎管間進(jìn)行分離，最終完全減壓的標(biāo)志即為神經(jīng)根與包繞瘢痕出現(xiàn)整體性搏動。本研究中老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥治療后，采用MacNab療效評估中，5例為“可”，病程均為5年以上，可于鏡下觀察到神經(jīng)根粘連較為嚴(yán)重，提示手術(shù)時機(jī)對經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡技術(shù)治療具有非常大的影響。本研究中患者未出現(xiàn)“日光燒灼綜合征”等嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因可能為側(cè)隱窩減壓時靶點(diǎn)靠下，更注重關(guān)節(jié)突成形，能夠有效控制穿刺置管過程中對出口神經(jīng)根的刺激。

[1]Ren C,Song Y,Liu L,et al.Adjacent segment degeneration and disease afterlumbarfusion compared with motionpreserving procedures:a meta-analysis[J].Eur J orthop Surg Traumatol,2014,24(Suppl 1):245-253.

[2]Ruetten S,Komp M,Hahn P,et al.Decompression of lumbar lateral spinal stenosis:Full-endoscopic,interlaminar technique[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(1):31-46.

[3]Hussain M,Berger M,Eckenhoff RG,et al.General anesthetic and the risk of dementia in elderly patients:current insights[J].Clin Interv Aging,2014,9(9):1619-1628.

[4]李振宙,吳聞文,侯樹勛,等.經(jīng)皮腰椎間孔成形內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(10):752-756.

[5]Jasper GP,Francisco GM,Telfeian AE,et al.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J].Pain Physician,2013,16(3):225-229.