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        脊柱結(jié)核椎骨缺損的兩種不同修復(fù)方法效果對比

        2018-03-15 08:43:34祁騰民索南昂秀
        頸腰痛雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:椎骨髂骨椎間

        祁騰民,索南昂秀

        (青海省人民醫(yī)院,青海 西寧 810000)

        在脊柱結(jié)核外科手術(shù)中,清除病灶后產(chǎn)生椎骨缺損的問題,需要對缺損部分進(jìn)行重新構(gòu)建[1]。因此,采用何種植骨材料,采用何種方案修復(fù)椎骨缺損成為眾多骨科醫(yī)生正在探索的問題。本文回顧性對比研究了鈦籠和髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損在脊柱結(jié)核治療中的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2012-02-2013-02在我院進(jìn)行治療的脊柱結(jié)核病例,納入標(biāo)準(zhǔn):不超過3節(jié)椎體破壞超過20%;單純后路手術(shù);鈦籠或髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損;隨訪時間超過20個月。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn);惡性腫瘤;臨床資料不完整。

        鈦籠組男性23例,女性19例,平均年齡(41.62±14.71)歲,平均病變椎體(2.35±1.21)個,胸椎病變5例,腰椎病變23例,胸腰椎病變14例;髂骨塊組男性19例,女性21例,平均年齡(42.55±12.14)歲,平均病變椎體(2.44±1.35)個,胸椎病變 5 例,腰椎病變22例,胸腰椎病變13例;兩組患者在性別、年齡、病變椎體個數(shù)、病變椎體類型方面不具有差異(P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行血沉、胸片、肝腎功能等檢查,確診脊柱結(jié)核。術(shù)前應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核藥物治療兩周以上,糾正低蛋白血癥及貧血,同時患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)之后進(jìn)行手術(shù)。

        1.2.2 手術(shù)方法 以結(jié)核破壞病灶為中心后正中入路,使病變椎體及其上下正常椎體顯露出來。將膿腫切開去除病灶壞死區(qū)組織和壞死的椎間盤和病變椎體,直至出現(xiàn)見血的正常骨質(zhì)。切除過程中注意不要傷到胸膜和腹膜。待病灶完全清理后,將上下正常椎體撐開,對后凸畸形進(jìn)行矯正,并將形狀大小合適的鈦籠嵌入在椎骨缺損的位置。鈦籠內(nèi)填實(shí)咬碎的髂骨或切下的肋骨,其兩端嵌入上下正常椎體間,在其周圍植入剩余骨粒,椎釘板系統(tǒng)固定。透視觀察患者脊柱復(fù)位良好,螺釘、鈦籠位置合適后注入1g鏈霉素和0.2 g異煙肼,留置引流管,逐層縫合傷口。髂骨塊組操作不同于鈦籠組的地方在于修復(fù)錐骨缺損時將長度略長于上下正常椎體間距離的三面帶有皮質(zhì)修正后的髂骨塊嵌入椎骨缺損處,除此之外其他操作與鈦籠組相同。

        1.2.3 術(shù)后處理 患者在術(shù)后2 d內(nèi)口服或注射抗生素預(yù)防術(shù)后感染,實(shí)時關(guān)注引流管的引流情況和患者術(shù)后狀態(tài),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。患者傷口處1d內(nèi)引流管引流量不超過50 ml,2 d~3 d內(nèi)即可拔管。手術(shù)后18~24個月內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療。手術(shù)7 d后在支具保護(hù)下下床活動,佩戴支具2~3個月。對患者進(jìn)行隨訪,評估兩組患者的治療效果。

        1.3 觀察指標(biāo)

        術(shù)前及術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)通過實(shí)驗(yàn)室檢查,Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài),采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛程度,Bridwell標(biāo)準(zhǔn)評估骨融合狀態(tài),測量Cobb角(距離病變椎體最近的正常椎體上、下終板延長線所成的角)和椎間高度(融合節(jié)段上下兩椎體垂直距離)矯正及丟失等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采取±s表明,計(jì)量資料術(shù)前術(shù)后比較采取獨(dú)立樣本t查驗(yàn)方法,;組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者CRP、ESR、ODI、VAS 比較

        鈦籠組和髂骨塊組術(shù)后 CRP、ESR、ODI、VAS 明顯低于術(shù)前(P<0.05)。兩組各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        2.2 植骨融合時間、Cobb角和椎間高度比較

        表1 兩組患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比較 (±s)

        表1 兩組患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比較 (±s)

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        鈦籠組和髂骨塊組植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

        表2 兩組患者植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正及丟失比較(±s)

        表2 兩組患者植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正及丟失比較(±s)

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        2.3 并發(fā)癥

        兩組患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥見表3。除鈦籠組1例在術(shù)后一年并發(fā)結(jié)核性腦膜炎繼而出現(xiàn)腦梗外,其他并發(fā)癥患者均經(jīng)過對癥治療后痊愈。

        2.4 典型病例影像資料

        圖1為鈦籠組48歲女患者影像資料。從a~b術(shù)前X線片顯示T11-T12椎體邊緣破壞,L1-L3陳舊性結(jié)核融合,后凸畸形,c為術(shù)前MRI,看到結(jié)核病灶累及中前柱,d~f為術(shù)前CT影像,顯示T11-T12椎體邊緣破壞,L1-L3陳舊性結(jié)核融合,后凸畸形,g~h為術(shù)后CT影像,顯示網(wǎng)內(nèi)骨粒與椎體邊緣融合,箭頭處CT密度相近,i為術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定及鈦網(wǎng)位置牢固、后凸畸形矯正良好。圖2為髂骨塊組64歲男患者影像資料。從a~b術(shù)前X線片顯示T8-T9椎體邊緣破壞,椎間隙變窄,c~d為術(shù)前MRI,看到結(jié)核病灶累及中前柱,形成椎旁膿腫,e~f為術(shù)后X線片,內(nèi)固定物位置良好,g~h為術(shù)后CT影像,顯示植骨部位融合良好,箭頭處CT密度相近。見圖1、圖2。

        圖1 鈦籠組48歲女患者影像資料

        表3 術(shù)后并發(fā)癥(例)

        圖2 髂骨塊組64歲男患者影像資料

        3 討論

        目前治療脊柱結(jié)核的手術(shù)方式分為三種,前路手術(shù)、單純后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)[2]。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是植骨與內(nèi)固定融合,手術(shù)處理病灶直接,但是前路手術(shù)較后路手術(shù)復(fù)雜,對患者的創(chuàng)傷大,對后凸畸形的改善及維持效果差[3]。前后路結(jié)合手術(shù)同樣存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn),不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。相比之下,單純后路手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,脊柱在椎釘板固定矯正后保持穩(wěn)定,有利于植骨融合和椎骨缺損的修復(fù)[4]。本文治療脊柱結(jié)核采用后路手術(shù),以鈦籠植骨或髂骨塊植骨作為修復(fù)椎骨缺損的手術(shù)方式,一期后路內(nèi)固定。從表1可以看出,鈦籠組和髂骨塊組術(shù)后CRP、ESR、ODI、VAS明顯低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??梢姾舐肥中g(shù)治療脊柱結(jié)核具有良好效果。

        脊柱結(jié)核治療需要特別注意確保病灶須清理干凈,盡量矯正后凸畸形,保持脊柱穩(wěn)定,以防止復(fù)發(fā)。保持脊柱穩(wěn)定靜止是脊柱結(jié)核良好治療效果的保障,脊柱固定越穩(wěn)定則植骨融合越快,結(jié)核治愈越快[5]。通過隨訪記錄,鈦籠和髂骨塊植骨結(jié)合椎釘板固定可以有效保持脊柱穩(wěn)定,未出現(xiàn)植骨脫落或不能融合的病例,后凸畸形矯正明顯。是否應(yīng)該在病灶植入內(nèi)固定器具仍在討論之中,但是考慮到脊柱結(jié)核治療的特殊性,本研究采用了椎釘板內(nèi)固定,結(jié)果表明椎釘板固定可以保持脊柱穩(wěn)定,控制結(jié)核活動性,取得了良好的治療效果。

        脊柱前、中柱完整是脊柱穩(wěn)定的必要條件,脊柱結(jié)核大多會毀壞患者的前、中柱,因此,在去除病灶壞死區(qū)組織和壞死的椎間盤和病變椎體后需要大面積進(jìn)行脊柱結(jié)構(gòu)重建[6]。髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損的優(yōu)勢在于髂骨塊取自患者本體,骨引導(dǎo)性、傳導(dǎo)性較好,有利于植骨融合。鈦籠植骨修復(fù)椎骨缺損的優(yōu)點(diǎn)是脊柱重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且維持性好,使用的骨粒較髂骨塊植骨少,同樣也有很高的植骨融合率。

        從表2可以看出,鈦籠組和髂骨塊組植骨均得到融合,融合時間、Cobb角和椎間高度矯正差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)生這種結(jié)果的可能原因有以下兩點(diǎn):髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損沒有鈦籠支撐,軸向撐開脊柱的力度小,不能充分填充病灶,且植骨融合過程中會對髂骨塊進(jìn)行吸收;鈦籠植骨修復(fù)椎骨缺損根據(jù)實(shí)際椎骨缺損大小設(shè)計(jì)鈦籠,病灶填充更加充分,同時鈦籠兩端與上下正常椎體的接觸面積大可以起到穩(wěn)定的支撐作用。椎釘板內(nèi)固定可有效阻止鈦籠移動、滑脫。盡管髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組,但是髂骨塊植骨Cobb角和椎間高度丟失程度較小,不會對植骨融合過程產(chǎn)生影響,也不會和鈦籠植骨產(chǎn)生大的臨床效果差異。

        綜上所述,單純后路手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,治療脊柱結(jié)核安全、有效。鈦籠和髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損均具有良好效果,鈦籠植骨修復(fù)椎骨缺損椎間高度及Cobb角丟失更小,效果更佳。

        [1]李家祺,王建華,劉剛,等.椎體內(nèi)植骨對Denis B型胸腰椎骨折患者術(shù)后椎骨缺損的影響[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2016,13(11):87-90.

        [2]張宏其,郭強(qiáng),郭超峰,等.單純后路、單純前路或前后聯(lián)合入路治療成人腰椎結(jié)核的中期療效比較[J].中華骨科雜志,2016,36(11):651-661.

        [3]阮劍,杜濤,陳震.分析胸腰段陳舊性骨折并發(fā)后凸畸形的手術(shù)療效[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,14(1):44-48.

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        [5]吳鵬,歐云生,劉德龍,等.后路經(jīng)單側(cè)椎弓根病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,29(10):1259-1264.

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