李鳳英

（佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 佛山 528305）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis, EM）是指子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細胞或者腺體在子宮腔以外的部位出現(xiàn)的一類婦科常見病癥，多數(shù)病例發(fā)生在盆腔內(nèi)，患者常出現(xiàn)慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)甚至不孕等臨床癥狀，嚴重影響婦女生存質(zhì)量[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年上升，但此病發(fā)病機制不清，形態(tài)多樣，常伴浸潤、復發(fā)或者轉(zhuǎn)移，診治困難。良好且正確的臨床分型能幫助評估患者狀況，指導實施治療方法，目前常將內(nèi)異癥分為卵巢型、腹膜型和兩者兼具的混合型，本研究旨在分析不同分型內(nèi)異癥的臨床特點并探討其可能的發(fā)病機制。

1.資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計我院自2010年1月至2016年12月間收治并經(jīng)手術(shù)證實為子宮內(nèi)膜異位癥的女性患者共80例，其中卵巢型8例（占10.0%），腹膜型25例（占31.2%），卵巢型合并腹膜型的混合型47例（占58.8%）。三組患者年齡24～47歲，平均年齡分別為37.86±8.92歲，37.56±8.17歲，36.54±7.95歲（P＞0.05），所有患者術(shù)前的3個月未接受任何激素治療，且手術(shù)由本院經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)不良情況。

1.2 診斷標準及治療方法

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥又稱巧克力囊腫，腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥則以腹中線為中線，分為單側(cè)和雙側(cè)發(fā)病，混合型則是兩者皆具。根據(jù)美國在1996年修訂的rAFS分期（revised American Fertility Society Scoring, rAFS）進行內(nèi)異癥的臨床分期，其中Ⅰ期和Ⅱ期為淺表型病灶；Ⅲ期和Ⅳ期患者為子宮內(nèi)膜異位的囊腫，囊腫為單側(cè)或是雙側(cè)，且形狀較大。病例均在行腹腔鏡術(shù)或經(jīng)腹腔手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療方式有：保守手術(shù)治療，即保留卵巢和子宮；半根治手術(shù)治療，即保留卵巢但切除子宮；根治手術(shù)治療：即切除子宮和雙附件。詳細記錄術(shù)中和術(shù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用方差分析，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

三種分型內(nèi)異癥患者的臨床癥狀不同，卵巢型和混合型患者痛經(jīng)發(fā)生率（分別為75.0%和68.1%）高于腹膜型，混合型患者不孕和慢性盆腔疼痛發(fā)生率（分別為21.3%和29.8%）均高于其他兩型。腹膜型和混合型雙側(cè)發(fā)生率（分別為64.0%和61.7%）高于卵巢型，卵巢型主要以單側(cè)為主。87.5%的卵巢型和97.9%的混合型因診斷出內(nèi)異癥作為手術(shù)指征，而92.0%的腹膜型患者則是因為行其他手術(shù)時發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的存在。腹膜型和卵巢患者中Ⅰ期和Ⅱ期的早期患者各占100.0%和75%，而混合型早期患者只占31.9%，大部分為Ⅲ期和Ⅳ期。上述差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表。

表 三種子宮內(nèi)膜異位癥分型患者臨床特點

3.討論

子宮內(nèi)膜異位癥是嚴重影響育齡期婦女健康的常見病及多發(fā)病，本次研究中卵巢型和混合型患者痛經(jīng)比例均在75%以上，還伴有不孕和慢性盆腔疼痛，嚴重降低患者生活質(zhì)量。研究表明患有內(nèi)異癥的患者30～50%出現(xiàn)生育力的損害[2]，在內(nèi)異癥早期，即Ⅰ期和Ⅱ期，可能是因為盆腔的局部環(huán)境發(fā)生變化，影響子宮內(nèi)膜正常代謝，導致卵泡的發(fā)育成熟和卵巢其他功能受到損害，致使患者不孕；而在對于Ⅲ期和Ⅳ期的內(nèi)異癥患者，可能因為卵巢內(nèi)膜異位囊腫較大，合并輸卵管出現(xiàn)的阻塞、粘連等情況而導致不孕，不孕的發(fā)生易激化家庭矛盾，增加患者心理負擔[3]。

子宮內(nèi)膜異位癥在1860年由Rokittansky做尸體解剖發(fā)現(xiàn)此病后，一直將不同類型的內(nèi)異癥視為同一性質(zhì)疾病，后續(xù)研究才發(fā)現(xiàn)不同類型內(nèi)異癥在病理、發(fā)病機制、病因等方面均有不同，復雜的發(fā)病機制一直被廣為探討。目前公認的學說主要有：（1）經(jīng)血逆流的內(nèi)膜種植學說：月經(jīng)周期中脫落的子宮內(nèi)膜碎片經(jīng)過輸卵管倒流至盆腔，在腹膜或者器官表面種植；（2）全能細胞化生學說：機體在炎癥等刺激下釋放出化學物質(zhì)到宮腔，比如激素作用下發(fā)生體腔上皮化生這一現(xiàn)象能解釋男性前列腺或睪丸切除術(shù)后，在雌激素治療中會發(fā)生膀胱的內(nèi)異癥；（3）苗勒氏管殘余細胞學說：胚胎時期的苗勒氏管殘余細胞可影響機體產(chǎn)生內(nèi)異癥[4]。內(nèi)異癥也被認為是激素依賴性疾病，且常伴子宮肌瘤或內(nèi)膜增生過長等疾病，認為內(nèi)異癥的發(fā)生于雌激素含量的絕對或相對增多有關(guān)[5]。

內(nèi)異癥有卵巢型、腹膜型、深部浸潤型等，前兩者多見但大部分患者常多種類型并存，與本研究中混合型最多見相符合（58.8%）。腹膜型內(nèi)異癥由經(jīng)血逆流導致，這一結(jié)論已被大量證實；混合型以晚期病變?yōu)橹?，腹膜型以早期病變?yōu)橹?，兩者均雙側(cè)發(fā)生率高于單側(cè)，證明了異位內(nèi)膜細胞被污染現(xiàn)象的普遍和基礎。腹膜型內(nèi)異癥癥狀輕，多為早期，混合型則多為晚期且癥狀復雜，表明腹膜內(nèi)異癥的發(fā)生先于混合型，可推測是在腹膜型內(nèi)異癥發(fā)生后累及卵巢后產(chǎn)生卵巢巧克力囊腫而轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲蚚6]。卵巢型內(nèi)異癥多為早期且單側(cè)為主，混合型則大部分為晚期且雙側(cè)為主，由此推測兩者可能有不同的卵巢巧克力囊腫形成機制，卵巢型可能由化生學說解釋，混合型則可能經(jīng)血逆流后發(fā)生腹膜內(nèi)異癥，累及卵巢后繼發(fā)成混合型內(nèi)異癥，增大病變范圍[7]。有研究證明行輸卵管結(jié)扎術(shù)阻斷經(jīng)血逆流可預防內(nèi)異癥，這也表明經(jīng)血逆流學說為內(nèi)異癥的發(fā)病基礎[8]。

綜上所述，經(jīng)血逆流的內(nèi)膜種植學說可能為內(nèi)異癥的基礎發(fā)病機制，作為進展性疾病，內(nèi)異癥宜早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，避免疾病向混合型發(fā)展，治療時也因最大程度切除病灶，幫助患者減輕疼痛、減少復發(fā)和促進生育。

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