苗慶堂 郝思濱 王德章

（濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院手足外科 山東 濟(jì)南 250200）

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院于2014年6月至2016年6月間收治的手部掌指關(guān)節(jié)損傷患者80例，其中女性19例，男性61例，年齡19～61歲，平均29歲；左手14例，右手66例；小指8例，環(huán)指15例，中指19例，食指38例；閉合性損傷51例，開放性損傷29例；按照OTA進(jìn)行分類：其中25A1.1型18例，25A1.2型14例，25C1.1型12例，25C1.2型26例，25C1.3型10例。采用顯微外科技術(shù)對(duì)36例合并肌腱、血管以及神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行治療。所有患者一般資料差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1克氏針內(nèi)固定 對(duì)患者的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)行弧形切口或S形切口，注意對(duì)患者的關(guān)節(jié)囊、血管肌腱、指神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，使用直徑1.0mm克氏針進(jìn)行交叉內(nèi)固定，有時(shí)行多枚克氏針固定，折彎針尾后將其留在皮外，定期使用酒精對(duì)裸露處進(jìn)行消毒，防止感染情況的發(fā)生，克氏針的需根據(jù)患者的損傷程度，術(shù)后4～6周拔除，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)中應(yīng)注意防止克氏針刺入關(guān)節(jié)腔，避免關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面受到損傷，從而預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛及關(guān)節(jié)外形膨大。

1.2.2指間關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)成形術(shù) 當(dāng)掌、指關(guān)節(jié)軟骨面損傷，考慮到能引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而采取的手術(shù)方式。行背側(cè)弧形切口，切除損傷的關(guān)節(jié)軟骨，行指間關(guān)節(jié)融合，克氏針固定。此術(shù)式適用于拇指或指間關(guān)節(jié)融合。掌指關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，去除關(guān)節(jié)周圍軟骨面，切斷掌板并翻轉(zhuǎn)至背側(cè)固定，將周圍的軟組織進(jìn)行緊縮，行關(guān)節(jié)成形，石膏固定。

1.2.3空心鈦螺釘內(nèi)固定 對(duì)患者的掌指骨關(guān)節(jié)面行解剖復(fù)位，并使用直徑0.8mm克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，選擇適宜尺寸的AO空心鈦螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，內(nèi)固定時(shí)螺釘應(yīng)當(dāng)垂直骨折線進(jìn)入，應(yīng)注意防止打入關(guān)節(jié)腔，骨皮質(zhì)用空心鉆頭擴(kuò)開，將空心鈦螺釘旋入進(jìn)行內(nèi)固定，釘尾應(yīng)當(dāng)?shù)陀谲浌敲妫瑥亩A(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1.2.4微型鋼板內(nèi)固定 對(duì)患者的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)行S型或弧形切口，將骨膜和關(guān)節(jié)囊切開，充分暴露視野，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后使用AO微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，將關(guān)節(jié)囊修復(fù)后閉合切口。微型鋼板適用于指骨近節(jié)及掌骨，因?yàn)橹腹侵泄?jié)或遠(yuǎn)節(jié)皮膚彈性差，植入微型鋼板后會(huì)導(dǎo)致皮膚縫合困難，因此相對(duì)肌腱粘連的幾率高，手功能往往受到很大影響。以上固定術(shù)式最好在C型臂透視下進(jìn)行。

1.2.5 AO人工指間關(guān)節(jié)置換 適用于指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨病損傷關(guān)節(jié)嚴(yán)重的患者。切除損傷的掌指關(guān)節(jié)，放置人工關(guān)節(jié)測(cè)試假體，檢測(cè)關(guān)節(jié)假體是否匹配，確認(rèn)后正式植入人工關(guān)節(jié)。該人工關(guān)節(jié)不需要使用骨水泥進(jìn)行固定，術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意關(guān)節(jié)囊松緊度適宜，手指有無旋轉(zhuǎn)畸形，掌側(cè)骨端無碰撞，此手術(shù)無菌要求及技術(shù)要求高。目前人工指間關(guān)節(jié)置換例數(shù)不多。

2.結(jié)果

對(duì)80例患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪，平均6個(gè)月，無感染病例。對(duì)所有患者的手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[1]，結(jié)果如表1、2所示。

表1 患者不同手術(shù)方法術(shù)后療效情況（例）

表2 患者不同骨折類型術(shù)后療效情況（例）

3.討論

手掌、指關(guān)節(jié)損傷是一種臨床上常見的手外傷，若不能及時(shí)正確的處理，會(huì)嚴(yán)重影響到患者手的功能[2]。手掌指關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)方式、治療方法各有優(yōu)劣，對(duì)于不同條件、不同年齡的患者，其最佳方案并不是固定不變的，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行科學(xué)合理的選擇。人的掌、指關(guān)節(jié)具有重要的作用，因此臨床上一般采取恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，最大程度改善手功能為治療原則。克氏針內(nèi)固定的方法具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，但患者掌指關(guān)節(jié)的早期功能康復(fù)可能受到一定的限制[3]。指間關(guān)節(jié)融合大多選擇遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，融合后對(duì)手功能影響相對(duì)小些。對(duì)于掌骨頭仍保持完整的患者，宜采取解剖復(fù)位后行空心鈦螺釘或微型鋼板內(nèi)固定的方法，具有較好的早期功能康復(fù)效果。AO人工指關(guān)節(jié)置換適用于掌骨頭粉碎性骨折，但要求患者關(guān)節(jié)囊較為完整或損傷較輕，周圍軟組織基本正常，且指骨干和掌骨干均應(yīng)完整。對(duì)于周圍軟組織條件較差的患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免選用人工指關(guān)節(jié)置換的治療方法。

早期康復(fù)對(duì)于掌指關(guān)節(jié)損傷的功能恢復(fù)具有極為重要的作用，克氏針固定的患者4～6周拔出克氏針后即可行功能鍛煉，而螺釘及微型鋼板固定的患者在內(nèi)固定牢固的前提下可早期行功能鍛煉，采取人工關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后即可活動(dòng)。其目的是緩解患者的疼痛，軟化瘢痕、減輕肌腱粘連、減少關(guān)節(jié)囊攣縮、防止關(guān)節(jié)僵硬，并降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000(3):130-135.

[2]任東,彭正人,邢丹謀.AO微型鋼板治療手部掌指骨骨折的療效分析[J].骨科,2004,28(5):284-285.

[3]熊革,肖滋潤(rùn),張春林,等.板釘固定治療合并撕脫骨折的急性手指?jìng)?cè)副韌帶損傷的療效分析[J].中華手外科雜志,2017,33(4):181-183.