黃長智，陳挺霖，李 平，林久灶

復(fù)雜骨盆骨折合并髖臼骨折多為高能量暴力損傷，病情嚴(yán)重常合并多臟器損傷，由于骨盆及髖臼的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和骨折移位特點(diǎn)，治療上仍具有挑戰(zhàn)性。筆者于2016年9月成功完成了福建省閩東地區(qū)首例經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合雙側(cè)髂骨后入路治療復(fù)雜骨盆骨折合并髖臼骨折的手術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)治療體會并回顧文獻(xiàn)，加深對此類骨折的認(rèn)識。

臨床資料

1一般資料患者男性，61歲，交通事故致左髖部、雙側(cè)臀部疼痛1.5h入福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診。查體示胸廓不對稱，左側(cè)胸腔下陷，胸廓擠壓征陽性，尿道口見新鮮滲血，會陰部及左臀部皮膚青紫瘀斑，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性，CT示左側(cè)第6～11肋骨骨折，雙側(cè)髂骨骨折伴雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位、左恥骨上下支粉碎性骨折、左髖臼頂后壁骨折，左盆壁少量血腫(圖 1)。入院診斷：骨盆骨折(Young-Burgess分型APCⅢ型、Tile分型C3型)、髖臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型橫形骨折)、左側(cè)第6～11肋骨骨折、后尿道斷裂、失血性休克。急診在全麻下行尿道會師+膀胱造瘺術(shù)及骨盆外固定支架固定術(shù)+雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。1周后再次在全麻下行腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合雙側(cè)髂骨后入路骨盆髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，入院后6周行輸尿管鏡輔助下尿道擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后排尿通暢。

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圖1 骨折分型。 a～d.術(shù)前骨盆CT三維重建，顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位即新月形骨折，骨盆骨折Young-Burgess分型APC Ⅲ型、Tile分型C3型；e、f.新月形骨折CT平掃下Day分型：左側(cè) Day Ⅱ型，右側(cè)Day Ⅰ型；g～i.髖臼骨折Judet-Letournel分型Ⅴ型即橫形骨折

2手術(shù)方法

全麻后拆除骨盆外固定支架，取俯臥位。自雙側(cè)髂后上棘沿髂嵴向前作弧形切口長約15cm，切開皮膚軟組織，顯露髂骨及骶髂關(guān)節(jié)，清理骨折端及周圍血腫，距髂骨和骶骨翼耳狀面相對緣1cm處各打入1枚4.5mm復(fù)位螺釘，安放Matta鉗，直視下予解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，取2塊4～6孔3.5mm弧形重建鋼板，塑形后貼于髂骨翼外表面，予螺釘固定，見髂骨翼骨折解剖復(fù)位，骶髂關(guān)節(jié)對位良好。各放置負(fù)壓引流管1根，縫合切口。翻轉(zhuǎn)平臥位，取左側(cè)腹直肌旁切口(圖2)，長約20cm，切開皮膚軟組織，自腹膜后組織間隙進(jìn)入，經(jīng)髂外血管鞘內(nèi)側(cè)顯露真骨盆環(huán)，切斷并結(jié)扎“死亡冠”。經(jīng)髂外血管鞘、精索與髂腰肌間隙顯露左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。見左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前方分離，取1塊橈骨遠(yuǎn)端3孔T型板，跨左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前方固定。活動骨盆，見骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定。復(fù)位恥骨支及髖臼骨折，克氏針臨時(shí)固定，取1枚4.5mm中空拉力螺釘加壓固定髖臼后柱。2塊重建鋼板螺釘固定恥骨聯(lián)合、恥骨支及髖臼前柱，術(shù)中直視及透視見骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。放置負(fù)壓引流管1根，閉合切口。

3結(jié)果患者分別于術(shù)后24h、1周，1、2、3、6個(gè)月復(fù)查骨盆正位、出口位、入口位、斜位X線片及骨盆CT，見骨折愈合良好，內(nèi)固定位置牢固(圖3)。術(shù)后1周行髖關(guān)節(jié)被動活動，4周后行髖關(guān)節(jié)主動不負(fù)重活動，8周扶拐下地行走，12周棄拐正常行走，隨訪6個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能采用改良的Merle d’ Aubigne-Postel評分:16分(良)，骨盆髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta評分：滿意復(fù)位。

圖2 腹直肌旁切口示意圖。a.臍；b.髂前上棘；c.恥骨聯(lián)合，切口近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3， 遠(yuǎn)端止于腹股溝韌帶中點(diǎn)，兩點(diǎn)連線為切口位置

討 論

結(jié)合致傷機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)，本例患者雙側(cè)骨盆新月形骨折診斷明確。根據(jù)Day分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，分別屬于Day Ⅱ型(左側(cè))，Day Ⅰ型(右側(cè))。既往觀點(diǎn)認(rèn)為其在垂直方向上穩(wěn)定，而旋轉(zhuǎn)方向上不穩(wěn)定，在Tile分型中屬于B2或B3型，在Young-Burgess分型中為側(cè)方擠壓型(LC)中的Ⅱ型[2]。然而最近有學(xué)者認(rèn)為其可能還存在垂直方向上的不穩(wěn)定[3]。本例患者合并骨盆前環(huán)恥骨上下支骨折，存在垂直方向上的不穩(wěn)定，同時(shí)伴有髖臼骨折，故Tile分型屬于C3型?；颊咦髠?cè)半骨盆旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定，結(jié)合交通事故前后擠壓暴力致傷機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮屬于Young-Burgess分型中的前后擠壓型(APC)Ⅲ型，但也可能為復(fù)合型(M)，該型損傷可以合并其他骨折類型的任何一種，通常為VS+LC擠壓機(jī)制造成。結(jié)合骨盆三維CT，髖臼骨折屬于Judet-Letournel分型中的橫形骨折可明確。

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圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片。a.骨盆正位片；b.骨盆出口位片；c.骨盆入口位片；d.閉孔斜位片；e.髂骨斜位片

腹直肌外側(cè)入路是傳統(tǒng)的剖腹探查入路，目前該入路在治療骨盆髖臼骨折中存在以下優(yōu)勢[4-5]：(1)相比髂腹股溝入路，該切口損傷小、操作簡單、顯露直接，解剖層次清晰，無重要血管神經(jīng)損傷；(2)可在直視下對四方體區(qū)、骨盆環(huán)及髂骨內(nèi)側(cè)面骨折進(jìn)行復(fù)位固定，治療確切；(3)采用漂浮體位，對合并髖臼后柱及后壁骨折，可聯(lián)合后方K-L入路治療；(4)相比改良Stoppa入路，該切口可延長，對嚴(yán)重骨折移位、肥胖者或腹直肌發(fā)達(dá)者，不存在顯露不足或需切斷腹直肌等缺點(diǎn)，對有膀胱損傷或手術(shù)史的患者不存在禁忌；(5)該切口顯露范圍廣，可顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的整個(gè)半骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面，可處理髂骨翼骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷，如新月形骨折。綜合考慮本例患者適合選擇腹直肌外側(cè)入路，不存在顯露不足，可從前方對髂骨翼骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行處理。

本例患者為復(fù)雜骨盆骨折合并髖臼骨折，單一的切口入路無法滿足各類骨折的固定，需選擇聯(lián)合入路。故本例患者采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合雙側(cè)髂骨后入路進(jìn)行手術(shù)治療。筆者在復(fù)位固定順序上采取先近后遠(yuǎn)、先骨盆后環(huán)后髖臼再骨盆前環(huán)的處理原則。先采取俯臥位經(jīng)髂骨后入路，對雙側(cè)髂骨翼骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行復(fù)位固定，左側(cè)固定后發(fā)現(xiàn)前方骶髂關(guān)節(jié)仍欠穩(wěn)定。根據(jù)目前研究認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定可以減少下腰痛發(fā)生率[6-7]。故經(jīng)前方入路采用橈骨遠(yuǎn)端3孔T型板進(jìn)行加固。髖臼橫形骨折累及前后柱，采用1塊10孔重建鋼板經(jīng)折彎塑形后沿骨盆內(nèi)緣放置，對恥骨聯(lián)合、恥骨上支及髖臼前柱進(jìn)行固定，恥骨上支穩(wěn)定性欠佳，輔助1塊5孔重建鋼板固定。髖臼后柱通過方形區(qū)向坐骨支方向打入1枚4.5mm中空拉力螺釘加壓固定。

綜上所述，本例復(fù)雜骨盆骨折合并髖臼骨折患者經(jīng)前后方聯(lián)合入路取得良好的術(shù)后效果，無任何并發(fā)癥，再次證實(shí)了經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骨盆髖臼骨折是可行的，但遠(yuǎn)期是否發(fā)生畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、慢性骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、股骨頭壞死等，仍需進(jìn)一步隨訪。

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