，， ，，

在我國，乳腺癌是女性最主要的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居城鄉(xiāng)女性之首，嚴(yán)重危害居民生命健康[1]。隨著醫(yī)療水平的提高以及放療、化療、激素治療等措施的不斷完善，癌癥病人總體死亡率有所下降，但癌癥的長期存在會使病人產(chǎn)生抑郁、焦慮等問題[2]，進(jìn)而導(dǎo)致軀體功能、總體滿意度和人際交往能力下降，使病人整體生活質(zhì)量下降[3]。延續(xù)性護(hù)理模式可以改善乳腺癌病人的抑郁癥狀，提高其生活質(zhì)量。美國老年協(xié)會將延續(xù)性護(hù)理定義為[4]：通過一系列的行為設(shè)計以確保病人在不同的健康照護(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)或同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)給予不同水平的協(xié)作性和連續(xù)性的護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[5]。目前，延續(xù)性護(hù)理在糖尿病、高血壓以及一些老年慢性疾病中廣泛應(yīng)用并取得了良好效果，但該措施是否能提高乳腺癌病人的生命質(zhì)量，國內(nèi)外仍存在爭議[6-8]。本研究通過對提高乳腺癌病人生命質(zhì)量及負(fù)性情緒的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為乳腺癌病人的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

公開發(fā)表的乳腺癌病人延續(xù)性護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象

均為病理學(xué)明確診斷為乳腺癌的18歲以上病人，其種族、性別、國籍不限，但剔除過去或現(xiàn)在伴有其他疾病、存在語言交流障礙或無法進(jìn)行隨訪者。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組給予常規(guī)護(hù)理和常規(guī)隨訪；試驗組除給予常規(guī)護(hù)理外，出院后通過QQ、微信、短信、電子郵件、信件、家訪、電話訪問等方式對病人實施延續(xù)性護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

乳腺癌病人的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量。①抑郁：采用抑郁自評量表(SDS)、癥狀自評量表(SCL-90)、流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表(CES-D)、心情-心境狀態(tài)量表中的抑郁情緒自評量表(POMS)進(jìn)行評價；②焦慮：采用事件影響量表(IES)、焦慮自評量表(SAS)、癥狀自評量表(SCL-90)、心情-心境狀態(tài)量表中的焦慮情緒自評量表(POMS)進(jìn)行評價；③生活質(zhì)量：采用腫瘤病人生活質(zhì)量評分試行草案、特質(zhì)應(yīng)對方式問卷(TCSQ)、乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表(FACT-B)、SF-36 生存質(zhì)量量表、生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)進(jìn)行評價。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始研究中樣本量太少,存在偏倚的文獻(xiàn)；③一稿多投、數(shù)據(jù)不全、誤差較大或無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

檢索從建庫至2017年3月公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，不包括未公開發(fā)表的文獻(xiàn)。選用的數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、谷歌學(xué)術(shù)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science 等中英文數(shù)據(jù)庫。另外，本研究還通過“滾雪球”的方式手工檢索納入文獻(xiàn)后的相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索時采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，以保證文獻(xiàn)的查準(zhǔn)、查全。所采用的中文檢索詞包括：延續(xù)性護(hù)理、連續(xù)性護(hù)理、院外護(hù)理、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、家庭訪視；乳腺癌、乳腺腫瘤；抑郁、焦慮、生活質(zhì)量、生命質(zhì)量、生存質(zhì)量；隨機(jī)對照試驗、隨機(jī)*；英文檢索詞包括:continuity of care、transitional care、continuous nursing、nursing care outside hospital、telephone follow-up*、network support；breast cancer、breast carcinoma、mammary cancer；depression、anxiety；quality of life；randomized controlled trials、randomized。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，分別獨立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不合格文獻(xiàn)，對可能合格的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀全文后決定是否納入。2名研究者就納入的不同文獻(xiàn)進(jìn)行討論，如有分歧須由第3方判斷決定。研究者資料提取的內(nèi)容包括作者姓名、國家、研究對象、常規(guī)護(hù)理樣本量、延續(xù)性護(hù)理方式及樣本量、干預(yù)時間、隨訪時間、測量工具和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究員按照Cochrane Library手冊的評價標(biāo)準(zhǔn)[9]，分別獨立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評鑒。如果研究完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，其質(zhì)量等級為A；若部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高，其質(zhì)量等級為C，這類文獻(xiàn)應(yīng)予以排除。在2名研究者完成獨立評價后，對評價結(jié)果進(jìn)行討論，若存在分歧，則有第3方判斷決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。如果文獻(xiàn)使用相同的測量工具，則采用加權(quán)均數(shù)方(WMD)分析，若使用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析。所有的分析均計算95%可信區(qū)間(95%CI)。通過χ2確定各試驗間是否存在研究異質(zhì)性，若各研究間異質(zhì)性較小(P≥0.1，I2<50%)，則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性較大(P<0.1，I2≥50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初次檢索獲得文獻(xiàn)3 237篇，其中中文文獻(xiàn)2 430篇，英文文獻(xiàn)807篇，經(jīng)EndnoteX7軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)657篇；再通過閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2444篇，初步納入136篇文獻(xiàn)；獲取全文(有2篇文獻(xiàn)無法獲得全文)，通過閱讀全文進(jìn)一步篩選，再次剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)126篇，通過“滾雪球”方式，增加文獻(xiàn)1篇，最后納入9篇[8,10-17]，其中，中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)4篇，共1 410例乳腺癌病人。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表2。按照Cochrane手冊標(biāo)準(zhǔn)對研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，文獻(xiàn)質(zhì)量全為B級，詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究隨機(jī)分配隱藏研究對象及實施者盲法測評者盲法數(shù)據(jù)的完整性選擇性報告研究結(jié)果其他偏倚李曉瑾2016[10]是 不清楚否 不清楚是 是不清楚黃麗云2015[11]不清楚不清楚否 不清楚是 是不清楚葉樺2015[12]是 不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚White2014[13]不清楚不清楚否 否 是 是不清楚Ashing2014[14]是 是 不清楚否 是 是不清楚王瑩2012[15]是 不清楚否 不清楚不清楚是不清楚Hoffman2012[16]是 不清楚否 是 是 是不清楚宋淑芬2009[17]不清楚不清楚否 否 是 是不清楚Sandgren2003[8]不清楚不清楚不清楚不清楚是 是不清楚

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 抑郁情緒

5項研究[8,11,14,16-17]對乳腺癌病人的抑郁情緒進(jìn)行報道，各研究間存在異質(zhì)性(I2=82%,P=0.000 2)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11)。見圖2。

表2 納入研究的基本特征

圖2 兩組乳腺癌病人抑郁情緒的Meta分析

2.2.2 焦慮情緒

6項研究[8,11,13,15-17]對乳腺癌病人的焦慮情緒進(jìn)行了報道，各研究間存在異質(zhì)性(I2=97%,P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000 3)。見圖3。

圖3 兩組乳腺癌病人焦慮情緒的Meta分析

2.2.3 生活質(zhì)量

7項研究[8,10-12,15-17]對乳腺癌病人的生活質(zhì)量進(jìn)行了報道，其中1項研究[15]僅報道了調(diào)查表子條目數(shù)據(jù)，無法合并，不能納入Meta分析，其余各研究間異質(zhì)性較大(I2=84%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理組生活質(zhì)量改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.70,95%CI(-1.03,-0.37),P<0.000 1]。詳見圖4。

圖4 兩組乳腺癌病人生活質(zhì)量情況的Meta分析

王瑩[15]在研究中采用腫瘤病人生活質(zhì)量評分試行草案進(jìn)行生活質(zhì)量評估，結(jié)果表明延續(xù)性護(hù)理組乳腺癌病人在食欲、精神、睡眠、家庭理解和配合、病人自己對癌癥的認(rèn)識、日常生活活動方面與常規(guī)護(hù)理組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，表明延續(xù)性護(hù)理可以提高乳腺癌病人的生活質(zhì)量。

2.3 發(fā)表偏倚

以生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，觀察7篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：大部分研究集中于倒置漏斗圖的中上部，基本呈不對稱分布，存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 以生活質(zhì)量為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可以改善乳腺癌病人的焦慮情緒

接受手術(shù)治療的乳腺癌病人由于形體破壞，病人容易出現(xiàn)緊張、抑郁、悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，有研究指出：9%～34%的乳腺癌病人存在腫瘤復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR),這些不良情緒不僅影響病人手術(shù)效果，而且影響病人身心康復(fù)[18-19]。對病人焦慮情緒進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理可以改善乳腺癌病人的焦慮情緒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

但其中1個研究[8]采用流行病學(xué)調(diào)查用情緒狀態(tài)量表時，延續(xù)性護(hù)理并未顯示其改善乳腺癌病人的抑郁、焦慮情緒。造成結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能是：①地域文化的差異，不同種族的人群即使使用相同的量表同樣會出現(xiàn)差異；②對乳腺癌病人的干預(yù)手段單一，只進(jìn)行了連續(xù)5周，每次30 min的電話隨訪，未結(jié)合家庭訪視、健康教育、心理支持等其他延續(xù)性護(hù)理手段；③干預(yù)時間太短，只隨訪了3個月，延續(xù)性護(hù)理的遠(yuǎn)期效果得不到體現(xiàn)。因此，在研究過程中，干預(yù)時間和結(jié)局指標(biāo)的選擇也應(yīng)考慮在內(nèi)，延續(xù)性護(hù)理模式在我國的應(yīng)用需進(jìn)一步探討。在臨床常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員一般都是在病人住院期間對病人進(jìn)行健康教育、心理支持，有的還僅僅是流于形式；而延續(xù)性護(hù)理不僅是在住院期間對病人進(jìn)行護(hù)理，更多的是強(qiáng)調(diào)病人出院以后根據(jù)病人的需求和個人情況與病人保持一種持續(xù)的治療性關(guān)系，主要包括信息的延續(xù)，管理的延續(xù)和關(guān)系的延續(xù)[20]。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可以提高病人的生活質(zhì)量

研究結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，乳腺癌病人的生活質(zhì)量得到提高。發(fā)展延續(xù)性護(hù)理的初衷是“讓病人擁有一個私人照顧者”“以病人為中心”[21]之后轉(zhuǎn)變?yōu)樽尣∪诉^去和現(xiàn)在的照護(hù)“相關(guān)聯(lián)”和“協(xié)調(diào)不間斷”[22]。通過護(hù)患之間的交流、協(xié)調(diào)、合作來避免照護(hù)行為的終止，最終目的是使病人出院后仍得到持續(xù)的健康服務(wù)，降低疾病復(fù)發(fā)率、病人再入院率，節(jié)省醫(yī)療費用[23-24]，提高病人生命質(zhì)量[25]。生活質(zhì)量的測量常常需評估病人多個方面，如生理維度、情感維度、社會維度、功能維度等，而各維度下還有多個分支條目如食欲減退、氣短、便秘、腹瀉、疲乏失眠等[26]，需要研究者在以后分析當(dāng)中進(jìn)行具體細(xì)化。

3.3 本研究的局限性

①由于受到語種的限制，只納入了9篇公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，樣本量少，可能存在發(fā)表偏倚；②本研究納入的9篇文獻(xiàn)中，都提到了“隨機(jī)”二字，但是隨機(jī)序列如何產(chǎn)生，病人如何具體分組沒有詳細(xì)描述，其分組方法是否可靠值得商榷[27]；③僅有1項研究描述了分配隱藏，在盲法使用方面，也只有1篇文獻(xiàn)進(jìn)行了報道；④由于評價乳腺癌病人焦慮、抑郁情緒和生活質(zhì)量的量表種類較多，且評分標(biāo)準(zhǔn)不一，使得數(shù)據(jù)不能全部納入分析，進(jìn)一步導(dǎo)致納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量減少。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理在總體上可以改善病人的焦慮情緒，提高其生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人不同情況，采用不同量表，制定個體化隨訪方案和實施計劃。今后仍需更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗，以得到更加嚴(yán)謹(jǐn)有效的研究結(jié)果來驗證延續(xù)性護(hù)理對改善乳腺癌病人焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量的有效性。

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