， ， ，

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取2016年2月—5月某醫(yī)院普外科診斷為膽管結(jié)石接受ERCP治療術(shù)后的病人136例。按照隨機(jī)對(duì)照原則，將病人分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽管結(jié)石需行ERCP手術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①有膽囊炎、化膿性膽囊炎、單純膽囊結(jié)石、單純胰腺炎、肝炎等者；②有膽囊腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤者；③近期接受手術(shù)，遇到車(chē)禍外傷或其他部位受到感染者；④認(rèn)知障礙或患精神疾病者；⑤某些原因?qū)е挛茨塬@得血液樣本者；⑥出凝血功能異常者；⑦病人或家屬不配合者[4]。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予睡姿調(diào)整。膽囊位于肝臟之下，人體右側(cè)，為了便于膽囊排出引流，使用調(diào)節(jié)床位及加鋪拖墊等方法，將試驗(yàn)組病人入睡睡姿調(diào)整為偏右側(cè)臥位。①床位調(diào)節(jié)：使用病床尾部的調(diào)節(jié)手柄將床位調(diào)節(jié)成偏右側(cè)25°～30°，水平即可，保證病人平臥時(shí)不會(huì)發(fā)生滑落等危險(xiǎn)。②加鋪拖墊：如病人病床為普通病床，不具有水平方向調(diào)節(jié)的功能時(shí)，在病人左側(cè)加鋪防滑靠墊等稍墊高左側(cè)，以利于膽汁引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

ERCP病人術(shù)后通常需要食用一段時(shí)間的低脂肪餐以減少膽汁分泌，為膽管恢復(fù)創(chuàng)造條件。將術(shù)后病人手術(shù)結(jié)束到低脂肪餐結(jié)束的時(shí)間認(rèn)為是“術(shù)后到正常進(jìn)食的時(shí)間”。

1.3.1 血淀粉酶檢測(cè)方法

病人無(wú)須空腹，術(shù)后第1天、第3天、第5天抽取靜脈無(wú)菌全血4 mL～6 mL，使用Abbott全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)分析。

1.3.2 24 h膽汁排出檢測(cè)

ERCP術(shù)后通常利用引流管引流病人多余膽汁，為膽總管充分休息和恢復(fù)創(chuàng)傷創(chuàng)造條件。術(shù)后每日08:00記錄引流袋內(nèi)的膽汁引流量、顏色等。根據(jù)病人膽汁排出情況及時(shí)更換引流袋[5]。

1.3.3 睡眠時(shí)間監(jiān)測(cè)

24 h腦電圖監(jiān)測(cè)病人24 h內(nèi)的熟睡時(shí)間，根據(jù)腦電波α-δ四種波形進(jìn)行判斷并換算成分鐘。

1.3.4 病人主觀舒適度評(píng)價(jià)量表

病人舒適度評(píng)價(jià)采用病人主觀舒適度評(píng)價(jià)量表[6-7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究者結(jié)合膽管結(jié)石行ERCP手術(shù)病人的特點(diǎn)，參考美國(guó)舒適護(hù)理專(zhuān)家Kolcaba研制的簡(jiǎn)化舒適狀況量表中英文對(duì)照版[8-9]，擬定量表，共13個(gè)條目。3名從事膽胰疾病護(hù)理的護(hù)士針對(duì)ERCP術(shù)后病人的不舒適體驗(yàn)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)條目進(jìn)行修改，形成共10個(gè)條目的初量表，共包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，10個(gè)條目分別是：①滯留管滲漏；②惡心、嘔吐；③體位不適；④心律失常；⑤低血壓；⑥空氣不新鮮；⑦床位不適；⑧噪聲干擾；⑨光線過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱；⑩其他因素。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)數(shù)字評(píng)分法將舒適度分為5個(gè)等級(jí)：很舒適5分、舒適4分、輕度不適3分、中度不適2分、重度不適1分。

1.3.5 病人術(shù)后的護(hù)理滿意程度評(píng)價(jià)量表

本研究設(shè)計(jì)了一套護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷，用于評(píng)價(jià)病人術(shù)后的護(hù)理滿意程度。問(wèn)卷共設(shè)置了10個(gè)問(wèn)題，每題1分，分別為：①腹脹不適是否緩解？②正常下地活動(dòng)后是否感到腹痛難耐？③側(cè)臥位能否緩解腹痛？④夜間睡眠情況是否得到改善？⑤對(duì)病房環(huán)境是否滿意？⑥對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理是否滿意？⑦是否可以繼續(xù)到我院接受治療？⑧自覺(jué)病情是否有所好轉(zhuǎn)？⑨是否對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心？⑩出院后是否會(huì)堅(jiān)持側(cè)臥位睡眠？病人根據(jù)自己的實(shí)際情況作答，“是”計(jì)為1分，“否”計(jì)為0分，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ERCP術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)(見(jiàn)表1)

表1 ERCP術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分類(lèi)

2.2 ERCP術(shù)后到正常進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后留院時(shí)間(見(jiàn)表2)

表2 ERCP術(shù)后到正常進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后留院時(shí)間情況 d

2.3 ERCP病人臨床護(hù)理舒適度比較(見(jiàn)表3)

表3 ERCP病人臨床護(hù)理舒適度比較 例

2.4 ERCP術(shù)后病人臨床護(hù)理滿意度評(píng)分(見(jiàn)表4)

表4 ERCP術(shù)后兩組病人護(hù)理滿意度評(píng)分

3 討論

目前，在臨床上ERCP具有診斷和治療兩方面的作用,對(duì)病人進(jìn)行消化道麻醉后，經(jīng)消化道放入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下可以清楚觀察到十二指腸壺腹部位有無(wú)梗阻、炎癥等情況,直觀、方便且無(wú)創(chuàng)[3-5],便于臨床醫(yī)生在術(shù)中調(diào)整相應(yīng)的治療方案。臨床上除膽總管結(jié)石使用ERCP外，還有膽道良、惡性腫瘤，胰腺占位等疾病[10]。在長(zhǎng)期的臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，一些ERCP術(shù)后病人膽道梗阻解除后，術(shù)后的血淀粉酶在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)到正常水平，通常這類(lèi)病人還伴有一定程度的膽汁排出不暢[11]，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，增加病人術(shù)后留院時(shí)間[12]。在本研究中，試驗(yàn)組ERCP術(shù)后病人血尿淀粉酶比對(duì)照組降低，試驗(yàn)組病人術(shù)后第1周24 h膽汁排出量高于對(duì)照組，24 h睡眠時(shí)間平均可達(dá)8 h以上，試驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束到術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，這與既往的一些研究結(jié)果是一致的[13-14]。因此認(rèn)為，在膽囊炎膽囊切除病人中，通過(guò)調(diào)整ERCP術(shù)后病人的臥位睡姿可以達(dá)到促進(jìn)膽汁排出的作用，從而有效改善病人膽汁排出不暢的問(wèn)題。此外，本研究試驗(yàn)組病人平均留院時(shí)間減少、護(hù)理舒適度明顯提高，這表明使用臥位睡姿調(diào)節(jié)的護(hù)理方案可以提高病床周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源得到更高效的利用和更合理的分配，且這種方法簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)有效，不增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，在膽管結(jié)石ERCP術(shù)后病人的護(hù)理中，采用積極的睡姿調(diào)整，可有效促進(jìn)膽汁排出，有利于病人病情恢復(fù)，可以明顯減少病人術(shù)后留院時(shí)間，提高病床利用率和周轉(zhuǎn)率。

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