張戰(zhàn)勝，張哂

(1、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院皮膚科，河南 新鄉(xiāng)453002；2、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453002)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的炎癥性、疼痛性疾病，臨床上以一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀排列性的簇集丘疹、水皰樣皮疹，神經(jīng)痛明顯，臨床上有20%-40%患者會遺留神經(jīng)痛。研究稱，該病年發(fā)病率為2%，和免疫功能低下有關(guān)，且長期使用細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑和大劑量皮質(zhì)類激素患者，帶狀皰疹發(fā)病率顯著增加[1]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病因飲食不節(jié)、脾失健運(yùn)、濕熱火毒蘊(yùn)于肌膚而發(fā)病，或因外感六淫、風(fēng)寒濕毒邪未清，外加氣血運(yùn)行不暢有關(guān)；或因肝經(jīng)化火，或因肝經(jīng)濕熱下注，后傷及肝腎，陰虛內(nèi)熱，氣血運(yùn)行失調(diào)。故在治療上以清瀉濕熱、清肝瀉火。雖然西醫(yī)以免疫抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素和鎮(zhèn)痛藥物等，但價格相對高，且運(yùn)用糖皮質(zhì)激素副作用大，對一些合并糖尿病、心臟疾病等特殊人群不宜。中醫(yī)中藥則根據(jù)帶狀皰疹病因病機(jī)，辨證論治，在縮短病程、緩解疼痛和減少后遺癥上作用顯著。本次研究采用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹取得很好效果，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 病例來源 選取2014年9月-2016年12月共150例帶狀皰疹患者，按入組順序隨機(jī)分成2組，每組75例。對照組男13例，女62例；年齡46～76（64．5±3．5）歲；病程 5～12（7．9±2．4）d；皮損癥狀積分 2～7（4．1±1．4）分。研究組男 15 例，女 60 例；年齡48～79（64．8±3．7）歲；病程 6～13（8．1±2．5）d；皮損癥狀積分 3～6（3．9±1．2）分。兩組患者在性別、年齡、病程、相關(guān)積分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 2001 年出版的《中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)和方劑選用》帶狀皰疹進(jìn)行。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)外科學(xué)》中蛇串瘡肝膽濕熱證進(jìn)行，主癥為皮損鮮紅、灼熱疼痛、泡壁繃緊。次癥為口苦舌干、胸脅脹痛、大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)。

1．1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1．符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2．近 4 周未服用或局部使用抗病毒藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物；3．無全身慢性疼痛性疾??；4．簽署知情同意書，征得家屬和醫(yī)院同意。

1．1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1．不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2．播散型帶狀皰疹；3．存在嚴(yán)重肝腎功能損害性疾病，患有精神、神經(jīng)或嚴(yán)重血液循環(huán)系統(tǒng)性疾??；4．4周前接受其他治療，3個月內(nèi)參加其他新藥臨床研究者。

1．2 治療方案 對照組常規(guī)西醫(yī)治療，運(yùn)用鹽酸伐西洛韋膠囊（四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H10970071，規(guī)格 0．15g，每次口服 0．3g，每日 2次；甲鈷胺膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052315，規(guī)格 0．5g）每次口服1．0g，每日3次；阿昔洛韋乳膏（江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025837，規(guī)格10g）外用于皮疹處，每日4～6次，10d為一個療程，連續(xù)治療2個療程。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯加減治療，基礎(chǔ)藥物組成有龍膽草30g、黃芩15g、梔子 15g、車前子 15g、炒澤瀉 10g、木通 10g、生地黃10g、柴胡10g、當(dāng)歸15g、甘草5g。以上水煎煮，取汁400ml，分早晚2次服完，10d為一個療程，連續(xù)治療2個療程。另隨癥加減，病變?yōu)殡p腿加牛膝、黃柏引藥下行；血泡形成加牡丹皮、水牛角涼血；疼痛明顯加乳香、沒藥、延胡索行氣止痛；心煩失眠加牡蠣、珍珠母安神；大便秘結(jié)加牛蒡子、火麻仁通便，劑量以10g為準(zhǔn)，根據(jù)癥狀輕重化裁。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察治療前、治療10d、治療末在臨床癥狀體征積分變化情況，評分包括視覺模擬評分（VAS）評分、紅斑評分、水皰評分（細(xì)分為水皰大小、形態(tài)、個數(shù)三方面）、皮損疼痛程度積分。觀察兩組在止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間、疼痛緩解時間變化情況。

1．3．1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 總療效參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，痊愈為皮損全部消退，癥狀消失，積分值減少95%以上；顯效為皮損大部分消退，癥狀顯著改善，積分值減少75%～94%；有效為皮損部分消退、癥狀有所緩解，積分值減少50%～74%；無效為治療前后癥狀積分無明顯變化，積分值減少在49%內(nèi)[4]。

1．3．2 VAS 評分 VAS 評分為 0～10 分，10 分為疼痛無法忍受，0分為無痛。后三者為0～4分，4分最嚴(yán)重，0分為不存在。觀察治療前后積分變化情況。

1．3．3 CGRP、5-HT、ICAM-1 檢測 治療前、 治療10d、治療末抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清CGRP、5-HT、ICAM-1水平。采用美谷分子儀器（上海）有限公司生產(chǎn)的SpectraMax i3x多功能酶標(biāo)儀，全自動微孔板洗板機(jī)（南京德鐵生產(chǎn)的HBS-4008 自動洗板機(jī)），CGRP、5-HT、ICAM-1 檢測試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒說明書制樣、檢測。

1．3．2 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 20．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，配對 t檢驗(yàn)，以 n（%）表示計數(shù)資料，配對 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組相關(guān)時間比較 研究組治療后在止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間、疼痛緩解時間上顯著短于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0．05），見表 1。

表1 兩組相關(guān)時間比較(x±s，d)

2．2 兩組不同時間段臨床癥狀體征積分比較 兩組治療前VAS、紅斑、水皰、皮損疼痛程度積分水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療 10d 后、治療末研究組均顯著低于對照組（P＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組不同時間段臨床癥狀體征積分比較(x±s，分)

2．3 兩組不同時間段 CGRP、5-HT、ICAM-1 水平變化比較 兩組治療前CGRP、5-HT、ICAM-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療 10d 后、治療末研究組均顯著低于對照組（P＜0．05）。 見表 3。

2．4 兩組患者臨床總有效率比較 完成治療后，研究組痊愈率和臨床總有效率均明顯高于對照組（P＜0．05）。 見表 4。

3 討論

帶狀皰疹歸屬為中醫(yī)學(xué) “蛇串瘡”、“纏腰火丹”范疇，因風(fēng)濕搏于氣血所生，是因肝經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾下注所致，因肝經(jīng)上擾，則巔頂頭痛；旁及兩脅，則口苦；下注足厥陰肝經(jīng)陰器腫痛、陰癢。帶狀皰疹好發(fā)于膽經(jīng)循行之胸脅部，在本研究中重用龍膽草，而龍膽草為大苦寒之品，上瀉肝膽實(shí)火，下清下焦?jié)駸?，能退肝?jīng)熱邪；黃芩歸屬為肺、胃、大腸經(jīng)，特別是清中上二焦?jié)駸?；梔子能清泄三焦火邪，有清泄肝膽濕熱、清心除煩雙重作用，兩藥合用能清熱瀉火解毒，加強(qiáng)龍膽草清熱利濕功效，為臣藥。車前子、炒澤瀉、木通均為清熱燥濕之品，因三味藥物均為苦寒之品，苦寒能利濕，促使?jié)駸釓乃澜?，濕除則熱不留，諸藥能通絡(luò)，走竄下行，為佐藥，又因肝藏血，肝經(jīng)實(shí)火會耗損陰血，本方中運(yùn)用大量苦寒之品，加重耗損陰血作用[5-7]。加用生地黃、當(dāng)歸則能養(yǎng)血柔肝、滋陰涼血，從而達(dá)到平衡作用。肝喜條達(dá)，加入柴胡可防止苦寒之品造成火熱內(nèi)蘊(yùn)，以達(dá)到舒暢肝膽作用，和黃芩配伍能解肝膽之熱，又加強(qiáng)清上之力，引藥入肝經(jīng)。甘草調(diào)和諸藥，能緩和全方苦寒作用，為使藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱，龍膽瀉肝湯能對病原體所致的皮膚腫脹、水皰、潰破等有顯著消退作用，對常見細(xì)菌、病毒有很好抑制性，對超氧陰離子有顯著清除作用，對羥自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化物有顯著抑制性[8]。 研究[9，10]稱，該中藥湯劑能延長機(jī)體痛閾值，顯著痛閾比率，從而發(fā)揮止痛作用。報道稱，龍膽瀉肝湯能改善局部血液循環(huán)，促使組織損傷，炎癥反應(yīng)。促使血細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生的各種微量物質(zhì)及時降解、滅活和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而直接改變神經(jīng)末梢和神經(jīng)纖維微環(huán)境，達(dá)到減輕紅斑、水皰、皮損疼痛程度等作用，這點(diǎn)在本次研究中得到證實(shí)。

表3 兩組不同時間段CGRP、5-HT、ICAM-1水平變化比較(x±s，ng/ml)

表4 2.4兩組患者臨床總有效率比較[n（%）]

CGRP是一種含有37個氨基酸的神經(jīng)肽，其分布在中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)中，發(fā)揮止痛作用，其含量在機(jī)體中往往很低。研究[11]稱CGRP和VAS負(fù)相關(guān)，這說明CGRP和疼痛緊密相關(guān)。5-HT有致痛和鎮(zhèn)痛雙重作用，在中樞神經(jīng)中為鎮(zhèn)痛，而在外周是致痛因子，結(jié)果顯示5-HT顯著下降，這說明其和帶狀皰疹疼痛調(diào)制相關(guān)性良好。但學(xué)者稱，5-HT參與多種精神活動調(diào)節(jié)，心理因素對患者疼痛程度判斷較好，而本次研究僅為單維度評估量表，受情感因素大，這是缺陷所在[12，13]。CAM-1 屬于免疫球蛋白基因，其位于多種細(xì)胞表面，通過介導(dǎo)細(xì)胞間、細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)間黏附性，從而激活炎癥反應(yīng)，如前炎癥細(xì)胞因子、激素、細(xì)胞應(yīng)激等，在免疫應(yīng)答中起到很好作用，只有機(jī)體免疫力降低時其顯著升高[14，15]。通過該指標(biāo)在人體中含量很低，而帶狀皰疹急性期含量顯著增高，經(jīng)龍膽瀉肝湯治療后其水平顯著下降，這說明中藥湯劑不僅能改善臨床癥狀，且能提高機(jī)體免疫力，降低應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，龍膽瀉肝湯聯(lián)合西藥治療帶狀皰疹能縮短止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間、疼痛緩解時間，改善臨床癥狀，抑制 CGRP、5-HT、ICAM-1釋放，提高療效，且中醫(yī)藥副作用低、價格低廉、安全性高，值得基層醫(yī)院運(yùn)用。

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