王淑歌，谷宇鋒，黃玲利，黃安雄，王 旭，劉振利，郝海紅，袁宗輝

(國(guó)家獸藥殘留基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室(華中農(nóng)業(yè)大學(xué))，農(nóng)業(yè)部獸藥殘留檢測(cè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(華中農(nóng)業(yè)大學(xué))，國(guó)家獸藥安全評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室(華中農(nóng)業(yè)大學(xué))，農(nóng)業(yè)部畜禽產(chǎn)品質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室(武漢)，武漢 430070)

雞支原體又叫雞霉形體，其對(duì)雞和火雞具有高致病性[1]。禽類常見致病的支原體可歸為三類[2]：雞毒支原體、滑液支原體和火雞支原體。雞毒支原體對(duì)家禽養(yǎng)殖業(yè)影響最大，主要引起以鼻竇炎、氣管炎和氣囊炎為主的慢性呼吸道疾病[3-4]。盡管致死率低，但是會(huì)導(dǎo)致飼料轉(zhuǎn)化率降低和肉雞胴體品質(zhì)的下降，更大程度上增加與其他疾病共感染的概率[5-6]。隨著現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雞支原體的檢測(cè)方法在基因和蛋白質(zhì)水平上也取得明顯的進(jìn)展。主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、分離鑒定法和分子生物學(xué)技術(shù)，如PCR檢測(cè)，新興技術(shù)如環(huán)介導(dǎo)等溫檢測(cè)法等[7-10]。疫苗免疫接種對(duì)抑制雞毒支原體感染也有很好的效果，如國(guó)外疫苗公司先后開發(fā)出來(lái)的F株、ts-11、S6和6/85株，目前無(wú)直接證據(jù)證明這些疫苗的致病性，其保護(hù)力和安全性也在不斷提高，這在雞支原體疾病的防制中具有很好的前景[11-13]。

氟喹諾酮類藥物廣泛應(yīng)用于獸醫(yī)臨床上雞支原體的治療[14]。該類藥物具有抗菌譜廣、活性強(qiáng)等特點(diǎn)，屬于廣譜殺菌藥[15]。它抑制細(xì)菌DNA合成的DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，從而阻斷DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[16]。另外它還可以通過(guò)誘導(dǎo)DNA和SOS修復(fù)，使DNA回旋酶抑制，同時(shí)使DNA錯(cuò)誤復(fù)制，從而引起基因突變、細(xì)菌死亡[17]。而對(duì)于雞支原體對(duì)氟喹諾酮的耐藥性研究，國(guó)內(nèi)外很少有報(bào)道[18]。目前已知的雞支原體耐氟喹諾酮類藥物的機(jī)制主要是通過(guò)GyrA和ParC氨基酸殘基的改變而使藥物的作用靶位發(fā)生改變。在這些藥物的藥物選擇壓力下，呈現(xiàn)出普遍的對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性[19-20]。

由于氟喹諾酮類藥物普遍應(yīng)用于雞支原體病的治療以及不合理的臨床用藥，已經(jīng)出現(xiàn)了部分雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥現(xiàn)象，而耐藥需要監(jiān)測(cè)并且具有緊迫性。目前國(guó)際上已有比較多的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，大都是在CLSI和EUCAST的基礎(chǔ)上改進(jìn)的。我國(guó)并沒(méi)有制定出適合我國(guó)國(guó)情的雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，亟需制定耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)臨床用藥和減少耐藥性的產(chǎn)生。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的制定，有助于我國(guó)獸醫(yī)工作者在臨床過(guò)程中有規(guī)可依，有法可循。根據(jù)我國(guó)雞支原體的特征和地域區(qū)別，能夠更為合理地制定出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)。本文以耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)為中心，綜述了雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)制定的研究現(xiàn)狀，為雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的制定提供合理的研究方向和參考。

1 藥物耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)(折點(diǎn))的定義和建立流程

1.1 折點(diǎn)的定義

判定標(biāo)準(zhǔn)又稱解釋標(biāo)準(zhǔn)或折點(diǎn)，折點(diǎn)在現(xiàn)代微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)中占著重要的比重，其用來(lái)定義菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性[21]。CLSI將折點(diǎn)分為敏感性折點(diǎn)、中介和耐藥性折點(diǎn)[22]。其制定方法主要包括稀釋法和紙片法[23]。稀釋法分為瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法，肉湯稀釋又可分為大量稀釋法和微量稀釋法兩種，其中后者是現(xiàn)在比較常用的方法[24]。CLSI和EUCAST作為折點(diǎn)制定比較權(quán)威的組織，對(duì)折點(diǎn)的制定方法也有不同之處，但是在制定流程方面也有很多相似之處，也需要確定野生型臨界值(COWT)、藥效學(xué)臨界值(COPD)及臨床臨界值(COCL)。COWT是野生型菌株MIC值范圍的上限，EUCAST則將其定義為流行病學(xué)臨界值(ECOFFs)，一般來(lái)說(shuō)，ECOFFs更為常用，其不考慮臨床效力，單純考察細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性情況，主要目的是用于耐藥性表型的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)[25]。藥效學(xué)臨界值也叫 PK/PD臨界值，是選擇動(dòng)物模型后用生理藥物濃度(如血液、尿液或牛奶)下的藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)和微生物藥物敏感性參數(shù)制定的MIC值[22]。PK/PD 將藥物在動(dòng)物體內(nèi)的代謝過(guò)程與體外藥效學(xué)數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，主要PK/PD 參數(shù)：T>MIC、Cmax/MIC、AUC/MIC。臨床臨界值(COCL)更傾向于區(qū)分感染病原菌預(yù)后良好或者治療失敗。一般是通過(guò)臨床有效性試驗(yàn)獲得的，臨床有效性試驗(yàn)數(shù)據(jù)內(nèi)容很多，包括抗菌藥物作用的靶動(dòng)物等，在確定該臨界值時(shí)，判斷依據(jù)一般是病原菌的MIC(最小抑制濃度)分布、動(dòng)物自然發(fā)病后使用藥物的PK/PD參數(shù)、臨床療效，臨床80%以上應(yīng)答率等[26-27]。

1.2 折點(diǎn)的建立流程

CLSI是一個(gè)制定標(biāo)準(zhǔn)方法的國(guó)際性組織，它具有教育性質(zhì)的綜合性、非營(yíng)利性的特點(diǎn)，其制定的許多臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及操作被視為金標(biāo)準(zhǔn)，許多國(guó)家都以此作為參考[28]。敏感性折點(diǎn)(S)是以野生型臨界值(COWT)、臨床臨界值(COCL)以及PK/PD臨界值(COPD)為基礎(chǔ)的，確定最終折點(diǎn)應(yīng)遵循一定原則。從CLSI的M37-A3文件中，我們可以了解到最終的敏感性折點(diǎn)建立的流程和樹狀圖。MIC分布和野生菌株的臨界值，體外耐藥標(biāo)志，包括表型和基因型，來(lái)自于動(dòng)物模型和人體研究的PK/PD數(shù)據(jù)以及來(lái)源于恰當(dāng)?shù)呐R床研究和病原菌MIC的臨床和細(xì)菌學(xué)預(yù)后數(shù)據(jù)等是設(shè)定正確折點(diǎn)所必需的參考值。

科學(xué)地把握折點(diǎn)的定義，明確耐藥性折點(diǎn)對(duì)于獸醫(yī)臨床的重要性。折點(diǎn)的制定方法有多種，不同的折點(diǎn)制定組織其制定的方法和程序也不盡相同，但都是根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)制定出來(lái)的，具有一定的地域性。所以不同的折點(diǎn)制定組織制定的折點(diǎn)其可能只具備一定的參考意義，并不能照搬過(guò)來(lái)作為我國(guó)的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于我國(guó)的折點(diǎn)，需要根據(jù)我國(guó)存在的雞支原體的野生型MIC臨界值、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)以及臨床數(shù)據(jù)，綜合考慮制定出符合我國(guó)現(xiàn)狀的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 雞支原體對(duì)喹諾酮類藥物野生型臨界值的研究

雞支原體對(duì)氟喹諾酮類的野生型臨界值的制定是參照CLSI的M37-A3文件，臨床分離規(guī)定數(shù)量的菌株，并應(yīng)用CLSI認(rèn)可和推薦的方法進(jìn)行MIC值的測(cè)定。繪制細(xì)菌MIC分布柱狀圖，觀察野生型菌株和非野生型菌株的分界點(diǎn)，若野生型菌株MIC呈對(duì)數(shù)正態(tài)分布，則取拐點(diǎn)處為臨界值；通常涵蓋一個(gè)完整正態(tài)分布90%以上菌株的最低MIC處為臨界值。關(guān)于雞支原體對(duì)氟喹諾酮類的研究主要包括：MIC分布、耐藥率和耐藥分子機(jī)制方面的研究，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。

2.1 支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的MIC分布

CLSI和EUCAST都沒(méi)有針對(duì)雞支原體制定出喹諾酮類藥物的相應(yīng)野生型折點(diǎn)值，支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物不同分離地的MIC分布在不同國(guó)家和地區(qū)差異較大。郭偉娜[29]選用微量稀釋法測(cè)定了20株雞支原體對(duì)六種抗生素的MIC，結(jié)果表明臨床分離株對(duì)抗菌藥物的敏感性有一定的地域性，從同一地區(qū)的分離的菌株對(duì)藥物的敏感程度也比較相似，這或許與抗生素使用的頻率有關(guān)。一些研究者對(duì)支原體耐喹諾酮類藥物的MIC分布進(jìn)行了相關(guān)研究(表1)，證實(shí)了支原體對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。A. Barberio等[30]對(duì)奶牛中分離的支原體進(jìn)行了敏感性的研究，研究發(fā)現(xiàn)牛源支原體對(duì)恩諾沙星的MIC90值為2 μg·mL-1。W. J. M. Landman等[31]對(duì)家禽分離的滑液支原體的抗生素敏感性進(jìn)行了研究，測(cè)得其對(duì)恩諾沙星和雙氟沙星的耐藥折點(diǎn)值分別為2和4 μg·mL-1。P. Thongkamkoon等[32]對(duì)2006—2011年分離的豬肺炎支原體的耐藥折點(diǎn)進(jìn)行了研究，測(cè)得其耐藥折點(diǎn)值為2 μg·mL-1，對(duì)恩諾沙星的MIC50和MIC90的值分別為1.56和6.25 μg·mL-1。K. M. Sulyok等[33]對(duì)匈牙利牛源支原體進(jìn)行了藥敏分析，測(cè)得喹諾酮類藥物達(dá)氟沙星、恩諾沙星和馬波沙星的MIC90值分別為0.312、0.312和0.625 μg·mL-1。D. Grózner等[34]對(duì)鵝體內(nèi)分離的支原體進(jìn)行了藥敏分析，測(cè)得該支原體對(duì)諾氟沙星和雙氟沙星的MIC50值為10 μg·mL-1。J. S. Jensen等[35]測(cè)定出雞支原體對(duì)環(huán)丙沙星和莫西沙星的最小抑菌濃度MIC分別為16和4 μg·mL-1。A. Heuvelink等[36]通過(guò)肉湯微量稀釋評(píng)估牛源支原體MIC，測(cè)得牛源支原體對(duì)恩諾沙星的MIC50和MIC90值都為0.25 mg·mL-1。L. B. Duffy等[37]采用微量肉湯稀釋法測(cè)定了雞支原體對(duì)左氧氟沙星的MIC值，MIC50和MIC90的值分別為0.5和2.0 μg·mL-1。R. Krausse等[38]報(bào)道，雞支原體對(duì)氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性表現(xiàn)出一致性，MIC50和MIC90的值都為1和2 μg·mL-1。藥敏試驗(yàn)的結(jié)果表明，支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥呈普遍現(xiàn)象。

2.2 雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率

國(guó)內(nèi)外對(duì)雞支原體耐氟喹諾酮類藥物的報(bào)道很少，只有國(guó)內(nèi)少數(shù)研究報(bào)道了雞支原體對(duì)氟喹諾酮的耐藥率。林居純等[45]對(duì)33株雞支原體臨床分離株進(jìn)行了耐藥性調(diào)查，參考戴自英[46]的方法進(jìn)行耐藥菌株判斷，待檢菌株的MIC值≥8倍質(zhì)控菌株MIC值的定義為耐藥菌株，否則為敏感菌株。結(jié)果表明，33株雞支原體對(duì)諾氟沙星、環(huán)丙沙星和恩諾沙星等6種氟喹諾酮藥物具有較高的耐藥性，耐藥率均已超過(guò)50%。向蓉等[47]對(duì)分離鑒定出來(lái)的20株雞支原體采用微量肉湯二倍稀釋法測(cè)定環(huán)丙沙星等幾種不同抗菌藥物的MIC，同樣按照戴自英[46]的方法進(jìn)行，測(cè)定出對(duì)環(huán)丙沙星耐藥的菌株有16株，耐藥率已達(dá)到80%。然而耐藥率的研究和耐藥性判斷參考值有很大關(guān)系，不同的參考值，對(duì)菌株的耐藥和敏感程度的判定也不一樣，這提示建立一套完善的雞支原體耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。

表1 部分支原體對(duì)氟喹諾酮類的MIC分布值

Table 1 The distribution ofMICof someMycoplasmato fluoroquinolones

藥物Drug支原體MycoplasmaMIC分布/(μg·mL-1)MICdistribution參考文獻(xiàn)Reference諾氟沙星羊支原體0.1～12.8[39]恩諾沙星羊支原體0.125～0.5[40]恩諾沙星豬支原體0.1～25[33]恩諾沙星雞支原體0.002～0.095[41]單諾氟沙星牛支原體0.312～8[42]恩諾沙星牛支原體0.12～32[42]馬波沙星牛支原體0.625～32[42]格帕沙星人支原體0.03～2[43]吉米沙星人支原體0.001～0.25[44]

2.3 支原體耐氟喹諾酮類藥物的分子機(jī)制

細(xì)菌中存在喹諾酮類抗藥決定區(qū)(QRDR)，其改變可以導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的敏感性發(fā)生變化[48]。喹諾酮類抗藥決定區(qū)(QRDR)中的3個(gè)突變熱點(diǎn)(DNA解旋酶A亞單位GyrA基因上的第83位點(diǎn)，拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的C亞單位ParC基因上的第80和84位點(diǎn))與細(xì)菌耐藥性的富積相關(guān)[49-50]。G. L. Murray等[51]對(duì)臨床分離的人源支原體的耐藥性進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)莫西沙星對(duì)該支原體的治療失敗與GyrA和ParC基因的突變密切相關(guān)。R. Dumke等[52]研究非淋菌性尿道炎的細(xì)菌耐藥性，發(fā)現(xiàn)支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥和ParC基因的81和83位氨基酸的突變直接相關(guān)。T. Sato等[53]對(duì)日本奶牛分離的支原體喹諾酮耐藥決定區(qū)(QRDR)突變對(duì)氟喹諾酮類藥物(恩諾沙星、奧比沙星、達(dá)氟沙星)的敏感性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示該支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的MIC≥4 μg·mL-1，表明ParC基因的突變對(duì)耐藥性的影響非常重要。J. Li等[19]對(duì)雞毒支原體耐氟喹諾酮藥物進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)在1/2MIC的恩諾沙星和環(huán)丙沙星濃度下,可以誘導(dǎo)GyrA和ParC基因發(fā)生突變，導(dǎo)致雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性增強(qiáng)。以上研究表明支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥由GyrA和ParC基因的突變介導(dǎo)。魏飛龍等[18]研究了雞支原體DNA回旋酶的GyrA、GyrB和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的ParC和ParE基因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)喹諾酮類藥物耐藥的雞支原體都在喹諾酮類耐藥決定區(qū)(QRDR)的GyrA和ParC基因發(fā)生了突變。上述研究表明，DNA解旋酶的GyrA和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的ParC突變對(duì)雞支原體產(chǎn)生耐藥性極其重要。

對(duì)于支原體野生型折點(diǎn)值的研究主要涉及三個(gè)方面，MIC分布、耐藥率和耐藥分子機(jī)制。從支原體的MIC分布可以看出其敏感性范圍較大，并且有的上限藥物濃度相當(dāng)大，這就表明支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥確實(shí)較為嚴(yán)重，這從支原體對(duì)某些氟喹諾酮類藥物的MIC50和MIC90值也能得到同樣的結(jié)論。目前對(duì)于支原體耐藥率的研究較少，可能和臨床數(shù)據(jù)的收集困難有一定的關(guān)系，但對(duì)于支原體耐藥率的統(tǒng)計(jì)卻非常必要，故展開支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率的統(tǒng)計(jì)工作顯得很有意義。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可以得出結(jié)論，支原體對(duì)于氟喹諾酮類藥物分子水平上的耐藥主要是因?yàn)猷Z酮類抗藥決定區(qū)(QRDR)的GyrA和ParC基因的突變引起的氨基酸的改變。這就為克服支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥提供了思路，是否可以應(yīng)對(duì)該突變合理地修飾消除其耐藥性。

3 雞支原體對(duì)喹諾酮類藥物PK/PD臨界值的研究

EUCAST對(duì)幾種應(yīng)用于臨床的喹諾酮類藥物制定了PK/PD折點(diǎn)值(表2)，但是不分種屬，研究者也做了一些雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物的PK/PD折點(diǎn)的相關(guān)研究。PK/PD模型是一個(gè)動(dòng)力學(xué)過(guò)程，綜合研究體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程與藥效量化指標(biāo)，把用于描述藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的時(shí)間、藥物濃度、藥物效應(yīng)的指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，從而更加全面準(zhǔn)確地把握藥物的效應(yīng)隨劑量和時(shí)間的變化規(guī)律。氟喹諾酮類藥物屬于濃度依賴性藥物，其對(duì)致病菌的殺菌作用依賴于峰濃度。當(dāng)前用于評(píng)估濃度依賴性藥物殺菌作用PK/PD的參數(shù)主要有AUC0-24/MIC和CMax/MIC。

表2 氟喹諾酮類藥物的PK/PD折點(diǎn)值(EUCAST)[54]

Table 2 The PK/PD cut off of fluoroquinolones

氟喹諾酮類藥物FluoroquinolonesMIC折點(diǎn)/(mg·L-1)S≤R>PK/PD折點(diǎn)值基于以下劑量(與種屬無(wú)關(guān)的)PK/PDfoldpointbasedonthefollowingdose(unrelatedtothespecies)環(huán)丙沙星0.51折點(diǎn)值適用于口服劑量為500mg×2或者對(duì)于不復(fù)雜的尿路感染的劑量為250mg×2～750mg×2,適用于靜脈注射的劑量為400mg×2～400mg×3左氧氟沙星12折點(diǎn)值適用于口服劑量為500mg×1～500mg×2,適用于靜脈注射的劑量為500mg×1～500mg×2氧氟沙星0.51折點(diǎn)值適用于口服劑量為200mg×2～400mg×2,適用于靜脈注射的劑量為200mg×2～400mg×2莫西沙星0.51折點(diǎn)值適用于口服劑量和靜脈注射劑量為400mg×1諾氟沙星0.51折點(diǎn)值適用于口服劑量為400mg×2

3.1 氟喹諾酮類藥物在雞體內(nèi)的藥效學(xué)(PD)研究

氟喹諾酮類藥物屬于濃度依賴型抗菌藥，其對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不大?？梢酝ㄟ^(guò)提高Cmax來(lái)提高療效，但藥物劑量不應(yīng)超過(guò)最低毒性劑量。當(dāng)前用于評(píng)價(jià)濃度依賴性藥物殺菌作用PK/PD的參數(shù)主要有AUC/MIC和Cmax/MIC。藥物對(duì)病原體的治療效果和宿主動(dòng)物的類別有很大的關(guān)系，不同的動(dòng)物對(duì)不同藥物的體內(nèi)過(guò)程具有差異性。

氟喹諾酮類藥物廣泛應(yīng)用于家禽的全身性細(xì)菌感染的治療。對(duì)氟喹諾酮類藥物的最佳劑量的選擇應(yīng)在藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)的基礎(chǔ)上，并考慮藥物的特性。D. J. Dimitrova等[55]研究了恩諾沙星在火雞體內(nèi)的藥效學(xué)，結(jié)果顯示Cmax/MIC的范圍為(12.90±0.50) h 至(161.23±5.90) h，AUC0-24/MIC的范圍為(137.82±4.27) h至(2 153.44±66.60) h。有學(xué)者報(bào)道了對(duì)于三種不同品牌的口服恩諾沙星在肉雞體內(nèi)的PK-PD比較研究，結(jié)果顯示Cmax/MIC的值分別為16.67、15.17、10.5 h[56]。A. M. Haritova等[57]報(bào)道，馬波沙星靜脈注射給藥時(shí)AUC0-24/MIC值為94.32 h，口服給藥時(shí)AUC0-24/MIC和Cmax/MIC的值分別為(73.69±25.54) h、(5.35±2.31) h。S. Ivanova等[58]報(bào)道靜注環(huán)丙沙星在肉雞體內(nèi)的藥效學(xué)，房室模型中AUC0-24的值為(11.34±1.11) μg·h·mL-1，Cmax的值為(2.841±0.280) μg·mL-1；非房室模型中AUC0-24的值為(11.97±0.62) μg·h·mL-1，Cmax的值為(2.638±0.460) μg·mL-1。張秀英等[59]報(bào)道單諾氟沙星(5 mg·kg-1)在雛雞體內(nèi)的藥效學(xué)特征，靜注時(shí)AUC0-24值為3.287 2 μg·h·mL-1，口服給藥時(shí)AUC0-24和CMax的值分別為3.052 3 μg·h·mL-1、0.548 8 μg·mL-1。

AUC/MIC對(duì)臨床治愈率有很強(qiáng)的預(yù)見性。當(dāng)AUC/MIC<125時(shí)，細(xì)菌清除率只有26%，與之相比，AUC/MIC>125時(shí)的細(xì)菌清除率為82%。臨床上，AUC/MIC<125時(shí)，治愈率為42%，而AUC/MIC>125時(shí)，臨床治愈率為80%[60]。所以應(yīng)根據(jù)具體藥物在具體動(dòng)物的AUC0-24值，結(jié)合具體藥物對(duì)具體細(xì)菌的MIC值，確定其AUC/MIC的值，預(yù)測(cè)藥物對(duì)細(xì)菌病的治療效果。

3.2 氟喹諾酮類藥物在動(dòng)物體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)(PK)研究

氟喹諾酮類藥物在畜禽體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)研究主要是臨床上常用的氟喹諾酮類藥物，幾乎涉及了所有上市的藥物，同時(shí)研究者也對(duì)不同的給藥方式進(jìn)行了比較。藥動(dòng)學(xué)的主要參數(shù)有分布半衰期、消除半衰期、最大血藥濃度和達(dá)峰時(shí)間等。這些數(shù)據(jù)也是制定PK/PD折點(diǎn)值必需的。目前對(duì)于藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的研究大都集中在感染人的支原體上，而對(duì)于動(dòng)物支原體的研究比較少，雞支原體的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的數(shù)據(jù)就更為缺乏。

一些研究者對(duì)氟喹諾酮藥物在動(dòng)物體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)進(jìn)行了相關(guān)研究(表3)。D.J.Dimitrova等[61]研究了達(dá)氟沙星通過(guò)靜注和口服給藥在野雞、珍珠雞和鵪鶉體內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué)。靜注給藥時(shí)消除半衰期分別為(6.82±1.87)、(3.31±0.13)和(3.84±0.89) h，總的體清除率分別為(0.45±0.16)、(1.23±0.07)和(1.61±0.34) L(kg·h)-1?？诜r(shí)最大血藥濃度分別為(0.54±0.26)、(0.51±0.12)和(0.78±0.11) μg·mL-1，達(dá)峰時(shí)間分別為(2.04±0.23)、(10.40±5.64)和(5.35±0.47) h。S. S. Devada等[62]考察了加替沙星通過(guò)靜脈和口服給藥在肉仔雞體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)，按體重10 mg·kg-1靜注時(shí)藥物分布的半衰期為(0.330±0.008) h，消除半衰期為(3.62±0.03) h，總的體清除率為(0.480±0.002) L(h·kg)-1。按體重口服10 mg·kg-1時(shí)表觀分布容積、總的體清除率和平均滯留時(shí)間分別為(3.61±0.04) L·kg-1、(0.66±0.01) L·(h·kg)-1和(7.16±0.08) h。P. Lees[63]研究了帕多沙星通過(guò)口服給藥在貓和狗體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)，研究發(fā)現(xiàn)帕多沙星在給藥3 h后達(dá)到最大血藥濃度，藥物消除半衰期為5～10 h，血藥濃度能夠達(dá)到藥物總濃度的63%～71%。D. Sriranjani等[64]研究了司帕沙星在肉雞體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)，結(jié)果顯示口服給藥時(shí)其表觀分布容積、總清除率和消除半衰期分別為2.41 L·kg-1、4·55 mL(min·kg)-1和5.94 h。比較單次和重復(fù)給藥時(shí)環(huán)丙沙星在貓?bào)w內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)，單次給藥時(shí)分布半衰期為(0.22±0.23) h，血漿清除半衰期為(4.53±0.74) h；重復(fù)多次口服給藥時(shí)吸收半衰期為(0.23±0.22) h，血藥達(dá)峰時(shí)間為(1.30±0.67) h[65]。不同的氟喹諾酮類藥物在不同動(dòng)物體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)具有差異性，不同的給藥方式對(duì)藥動(dòng)學(xué)有一定的影響。

EUCAST對(duì)部分喹諾酮類藥物制定出了PK/PD折點(diǎn)值，但是卻沒(méi)有制定出不同種屬動(dòng)物的PK/PD折點(diǎn)值。因此其只具備一定的參考意義，并不能作為我國(guó)獸醫(yī)臨床的科學(xué)指導(dǎo)。藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)分別研究的是藥物對(duì)動(dòng)物機(jī)體的作用和機(jī)體對(duì)藥物的處置過(guò)程，二者相輔相成。一方面是對(duì)雞支原體耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的急切需求，一方面是PK/PD折點(diǎn)值制定所需數(shù)據(jù)的缺少。這就使得對(duì)于雞支原體PK/PD的研究很有必要，并且對(duì)于雞支原體耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的制定具有推動(dòng)作用。

表3 氟喹諾酮類藥物在動(dòng)物體內(nèi)的部分藥動(dòng)學(xué)(PK)指標(biāo)

Table 3 Some pharmacokinetic (PK) indices of fluoroquinolones in animals

氟喹諾酮類藥物Fluoroquinolones動(dòng)物Animal給藥方式AdministrationmethodsCmax/(mg·L-1)達(dá)峰時(shí)間/hTimetopeak參考文獻(xiàn)Reference恩諾沙星鵝口服3.86±0.362.14±1.10[66]莫西沙星鴨口服2.11±0.361.83±0.16[67]莫西沙星鴨靜注2.38±0.431.47±0.26[67]馬波沙星兔肌注2.04±0.320.33±0.16[68]馬波沙星兔皮下注射1.64±0.150.50±0.18[68]培氟沙星豬肌注0.594±0.1201.14±0.03[69]氧氟沙星雞口服3.651.25[70]二氟沙星雞口服2.34±0.501.3402±0.0302[71]左氧氟沙星雞口服0.93±0.022.0[72]

4 氟喹諾酮類藥物對(duì)雞支原體臨床臨界值的研究

臨床臨界值是依據(jù)臨床治療數(shù)據(jù)以及結(jié)合藥物對(duì)病原菌的MIC值來(lái)確定的用于病原菌臨床治療的折點(diǎn)值。其用于判定患病動(dòng)物給藥后的預(yù)后效果。這種臨界值來(lái)源于感染的前瞻性臨床研究和實(shí)際臨床數(shù)據(jù)。但由于自然感染的病例比較分散且病原菌的分離率很低，雖然有相關(guān)的臨床試驗(yàn)，但是缺乏對(duì)菌株的MIC檢測(cè)，導(dǎo)致沒(méi)有全面的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)完成臨床臨界值的設(shè)定。文獻(xiàn)報(bào)道，也可以根據(jù)ECOFFs 和COPD來(lái)制定臨界值，但需要明確臨床臨界值的制定方法[73]。

用于雞支原體臨床治療的氟喹諾酮類藥物主要有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、恩諾沙星和達(dá)氟沙星等，研究者制定了部分氟喹諾酮類藥物對(duì)雞支原體的臨床治療處方(表4)。在大腸桿菌和雞支原體的混合感染模型中，通過(guò)飲水給藥5 d，不同抗菌藥司帕沙星(25、50和100 mg·L-1)、環(huán)丙沙星(50 mg·L-1)，恩諾沙星(50 mg·L-1)和泰樂(lè)菌素(500 mg·L-1)的治愈率分別為86.7%、96.7%、96.7%、96.7%、96.7%、80%，表明司帕沙星和環(huán)丙沙星、恩諾沙星的療效相當(dāng)，并顯著優(yōu)于泰樂(lè)菌素[74]。據(jù)報(bào)道雞毒支原體和大腸桿菌混合感染的雞群用達(dá)氟沙星(25、50、100 mg·L-1)、恩諾沙星(50 mg·L-1)和泰樂(lè)菌素(500 mg·L-1)混飲5 d，用藥組平均體重都顯著高于未治療組，死亡率也明顯降低，表明達(dá)氟沙星對(duì)雞毒支原體引起的疾病有較好的治療效果，可以有效地降低死亡率。用達(dá)氟沙星可溶性粉治療多殺性巴氏桿菌和雞支原體混合感染，分別通過(guò)飲水給予感染雞100、50、25 mg·L-1(50 mg·L-1恩諾沙星作為對(duì)照藥物)，連續(xù)給藥4或5 d，治愈率都較高，且病死率大為下降[75]。T. Deguchi等[76]對(duì)西他沙星治療抗環(huán)丙沙星突變體人支原體的療效進(jìn)行了考察，顯示出西他沙星有較好的療效。H.Ding等[77]研究馬波沙星對(duì)雞支原體和大腸桿菌復(fù)合感染的雞的療效，以5 mg·kg-1口服給藥，給藥時(shí)間間隔為24 h，馬波沙星可以成功治愈雞的支原體感染。

表4 部分氟喹諾酮類藥物對(duì)雞支原體的臨床治療處方

Table 4 Some clinical prescription for the treatment ofMycoplasmawith fluoroquinolones

藥物Fluoroquinolone給藥途徑Administrationmethods給藥劑量Administrationdosage給藥間隔Intervalofadministration參考文獻(xiàn)Reference環(huán)丙沙星、恩諾沙星拌料或飲水混飲0.05%～0.1%水連續(xù)3d,間隔2周再用藥1次[78]恩諾沙星混飲或肌注混飲50～75mg·L-1水;肌注2.5～5mg·kg-1每日1～2次[79]環(huán)丙沙星混飲或肌注混飲25～50mg·L-1水,肌注5mg·kg-1每日2次[79]達(dá)氟沙星混飲或肌注混飲25～50mg·L-1水,肌注1.25～2.5mg·kg-1(以體重計(jì))每日1次[79]恩諾沙星肌注0.4mL每日2次,連用3d[80]氟哌酸混飼0.05%～0.1%連用3～5d,間隔10d再用藥1次[81]恩諾沙星混飲50mL·kg-1水用藥3d[81]環(huán)丙沙星或恩諾沙星混飲50mg·L-1水用藥5d,間隔3～4周后重復(fù)用藥[81]

國(guó)內(nèi)外目前并沒(méi)有相關(guān)的氟喹諾酮類藥物對(duì)雞支原體臨界值的研究，臨床臨界值的制定需要考慮病原菌的MIC分布情況，自然發(fā)病后使用藥物的PK/PD參數(shù)，臨床療效，以及臨床90%以上應(yīng)答率作為該臨界值的判斷依據(jù)，需要的參考樣本較多，一般通過(guò)概率模擬法模擬數(shù)據(jù)。依據(jù)參閱相關(guān)文獻(xiàn)，擬定臨床臨界值的制定方法(圖1)。氟喹諾酮類藥物對(duì)于雞支原體的臨床治療應(yīng)用得比較早，使用的藥物種類也比較多。涉及的藥物包括動(dòng)物專用藥以及人醫(yī)臨床上使用的藥，同時(shí)給藥方式也多種多樣。從臨床治療的效果以及臨床研究的數(shù)據(jù)來(lái)看，氟喹諾酮類藥物對(duì)于雞支原體病的控制也較為成功，但是臨床上的給藥量多少最佳(使動(dòng)物不至于產(chǎn)生耐藥性，又能更好地達(dá)到治療的效果)，要做到有章可循，所以應(yīng)該合理應(yīng)用該類藥物減緩其耐藥性，使其更好更有效地為畜牧生產(chǎn)保駕護(hù)航。

圖1 達(dá)氟沙星對(duì)雞支原體臨床臨界值的制定流程Fig.1 The flowing chart of clinical cutoff of danofloxacin on Mycoplasma gallisepticum

5 展 望

目前治療雞支原體病的首選藥物是抗生素，但用藥期間細(xì)菌數(shù)量減少，病癥減輕，一旦停藥會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這是否與雞支原體自身的特性以及動(dòng)物機(jī)體與病原的相互作用機(jī)制有關(guān)需進(jìn)一步研究。氟喹諾酮類藥物用于雞支原體的治療較為廣泛，療效也較為可觀。但是臨床上對(duì)于氟喹諾酮類藥物的使用沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致雞支原體對(duì)喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。目前對(duì)雞支原體的藥動(dòng)藥效學(xué)的研究比較少，進(jìn)一步開展這方面的研究非常必要，以指導(dǎo)臨床合理用藥。即使經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)階段的驗(yàn)證，但折點(diǎn)的最終確立還遠(yuǎn)未完成。我國(guó)現(xiàn)階段沒(méi)有一套成熟的折點(diǎn)制定程序，主要是參照現(xiàn)行的CLSI標(biāo)準(zhǔn)。這就產(chǎn)生了一個(gè)問(wèn)題，國(guó)際上現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)是否對(duì)我國(guó)的耐藥判定具有契合的指導(dǎo)意義。我國(guó)的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀是對(duì)于國(guó)外上市的進(jìn)口抗菌藥物，折點(diǎn)判定主要采用CLSI，對(duì)于CLSI無(wú)折點(diǎn)的采用EUCAST；對(duì)于國(guó)外已不用或者未上市的進(jìn)口抗菌藥物，只能是舊折點(diǎn)或者無(wú)折點(diǎn)；對(duì)于我國(guó)的一類新藥，沒(méi)有折點(diǎn)或者借用同類藥物的折點(diǎn)[82]。我國(guó)并沒(méi)有制定雞支原體對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥折點(diǎn)，這就很有必要制定出耐藥折點(diǎn)以期為耐藥判定提供參考和依據(jù)。目前關(guān)于氟喹諾酮類藥物對(duì)雞支原體的藥效學(xué)折點(diǎn)和臨床折點(diǎn)的研究很少，這也是當(dāng)前折點(diǎn)制定的一大不足。針對(duì)這些存在的問(wèn)題，我國(guó)相關(guān)部門應(yīng)盡快制定出相應(yīng)的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，為我國(guó)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)中相關(guān)耐藥性標(biāo)準(zhǔn)的制定提供指導(dǎo)?，F(xiàn)階段我國(guó)畜牧生產(chǎn)效率不高，細(xì)菌感染性疾病頻發(fā)，因此很有必要制定出適用于我國(guó)現(xiàn)狀的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，合理指導(dǎo)用藥，減緩細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，從而提高畜牧生產(chǎn)效率。

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