張璋，范強，姚永熠

山西省晉煤集團總醫(yī)院 a.腫瘤放療科；b.核醫(yī)學科，山西 晉城 048006

引言

肺癌目前高居我國惡性腫瘤發(fā)病、死因首位。肺癌的早期臨床癥狀不明顯，在確診時超過一半的患者已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，延誤了最佳治療期，導致患者死亡率高、5年生存率低（約15%）、預后差，因此對肺癌患者進行早期準確診斷成為關鍵。目前，通過胸部螺旋CT檢查是發(fā)現(xiàn)早期或無癥狀的亞臨床期肺癌的最有效方法。1990年Naidich等[1]提出的“低劑量”CT（Low-Dose CT，LDCT）的概念，2011年美國國家肺癌篩查試驗[2]結果顯示，LDCT能降低肺癌死亡率約20%，降低全死因死亡率7.6%，并指出LDCT是目前唯一能降低肺癌死亡率的影像學篩查方法。本研究通過分析比較低劑量CT和常規(guī)CT掃描的參數(shù)和有效輻射劑量，探討低劑量CT在肺癌早期篩查中作用與意義，并為臨床選擇最優(yōu)的早期肺癌CT掃描方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年4～9月在我院參加“城市癌癥早診早治項目”篩查的肺癌高危人群300例作為A組，行胸部LDCT掃描，男183例，女117例，平均年齡（53.9±7.8）歲；隨機選取同期我院門診需行肺部檢查的患者300例作為B組，行常規(guī)劑量CT掃描，男174例，女126例，平均年齡（55.8±9.9）歲。兩組所選患者年齡與性別無顯著差異，且均無胸部癥狀，均排除掃描范圍內(nèi)有金屬固定物。

1.2 方法

采用Siemens 384層大孔徑PET/CT完成掃描。掃描前對受檢者進行呼吸訓練，受檢者仰臥于CT床上，一次屏氣完成整個掃描，掃描范圍從肺尖到肋膈角。A組選擇電壓120 kV、管電流30 mAs；B組選擇電壓120 kV、管電流110 mAs，對于過度肥胖和胸廓過厚者采用自動管電流技術；兩組公共掃描參數(shù)包括掃描視野（Field of View，F(xiàn)OV）平均380 mm，因個人差異略有不同；層厚及層間距為5.0 mm，如有需要重建0.6 mm薄層圖像；肺窗窗寬、窗位為1650 HU、-610 HU，縱隔窗窗寬、窗位為350 HU、15 HU。掃描后圖像傳輸至圖像工作站進行后處理。掃描后圖像由兩名核醫(yī)學科醫(yī)師獨立盲法閱片，得到最終結果；如意見不統(tǒng)一，以兩名醫(yī)師商議后的一致意見為準。如遇異常需了解病灶細節(jié)時，采用高分辨CT（High Resolution CT，HRCT）掃描，并采用多平面等重建技術增加診斷的可靠性。

1.3 評估參數(shù)

分別記錄A組和B組的掃描參數(shù)用于輻射劑量評估分析，包括CT劑量指數(shù)（CT Dose Index Volume，CTDIvol）、劑量長度乘積（Dose-Length Product，DLP）、總掃描時間，并計算相應的有效輻射劑量（Effective Dose，ED）。ED (mSv)=DLP×W，是從放射線的生物損傷大小可比的角度來表達的。其中，W是不同部位的權重因子，W值取0.014。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料由均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A、B兩組圖像均達到診斷的標準，使用不同的掃描技術得到的圖像在縱隔窗、肺窗上的圖像質(zhì)量進行肉眼觀察并無差異（圖1～2）。其中，A組檢測出的肺結節(jié)有38例45個，檢出率為12.7%，其中有6例被證實是早期的肺腺癌；B組檢測出的肺結節(jié)為34例39個，檢出率為11.3%，其中有4例病例被證實是早期的肺腺癌。

常規(guī)CT掃描圖像通過比較及統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，A組在CTDIvol、DLP、總掃描時間和ED 4個方面均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。LDCT的ED值是常規(guī)劑量CT掃描ED值的22.8%，在保證診斷準確性的同時減少了對患者的輻射劑量。

圖1 LDCT掃描圖像

圖2 常規(guī)CT掃描圖像

表1 兩種CT掃描劑量及ED值比較

3 討論

目前，肺癌的檢查方法有痰液檢測、血清腫瘤標志物檢測、支氣管鏡檢查、普通X線攝影及螺旋CT篩查等。其中，痰液檢測的敏感性、特異性不高，應用較少；多種血清腫瘤標志物的聯(lián)合應用對肺癌的早期篩查、病情進展、療效及預后有一定的臨床指導作用[3]；支氣管鏡檢查是中央型肺癌常用的檢查方法之一，其敏感性可高達88%，但在周圍型肺癌中的敏感性僅為70%，而在腫瘤直徑小于2 cm的早期周圍型肺癌患者中敏感性更低[4]；普通X線便宜、省時、操作簡單，但敏感性較低且臨床表明單純X線胸片漏診率較高，少者1/2，多者高達90%，常需聯(lián)合其他方法檢測[5]；螺旋CT具有時間及空間分辨率均較高、圖像質(zhì)量高特點，可清晰顯示支氣管狹窄、各肺葉細節(jié)結構及肺部結節(jié)位置、大小、形態(tài)等情況，且不同病理類型肺癌CT表現(xiàn)不同，依據(jù)不同CT表現(xiàn)可準確判斷早期肺部病變[6]。必要時還可對重點病灶行薄層HRCT檢查，為腫瘤邊緣、內(nèi)部結構提供更多信息，甚至可診斷直徑2～3 mm病灶，明顯提高對病灶定性診斷作用。同時亦有研究表明，計算機輔助檢測系統(tǒng)能夠發(fā)現(xiàn)解剖學死角區(qū)的結節(jié)，使病灶檢出率提高、漏診率減少[7]。

2011版國際肺腺癌新分類提供的數(shù)據(jù)表明[8]，原位腺癌和微浸潤腺癌若能早期診斷并接受根治性手術，其無癥狀存活率可接近100%?！懊绹缙诜伟┬袆佑媱潯盵9]數(shù)據(jù)也顯示，年度LDCT篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周圍型肺癌，患者術后10年預期生存率達92%。因此，降低肺癌的死亡率應由過去“重治療輕診斷”的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，我院參加的“城市癌癥早診早治項目”為改變這一觀念做出了表率。目前LDCT掃描技術也被認為是敏感性較高的肺癌普查手段。LDCT優(yōu)點如下：

（1） 具有低輻射劑量，消除了患者對X線的恐懼心理，可用于肺癌高危人群的篩查和肺癌患者的長期隨訪，也可用于不宜承受過大劑量照射的人群（嬰幼兒、孕婦、老年人）等的肺部檢查，還可以用于冠狀動脈硬化、食道異物定位等。本研究中LDCT采用管電流30 mA，有效劑量是0.8～1.2 mSv，較常規(guī)CT的輻射劑量降低3～8倍，且靈敏度和特異性大為提高。

（2） 與常規(guī)劑量CT掃描相比并不降低它的檢出率，但較普通胸片具有明顯的優(yōu)越性。韓偉等[10]對1000名健康體檢者分別行普通平片和LDCT平掃，結果顯示胸片異常發(fā)現(xiàn)率20.18%，LDCT平掃異常發(fā)現(xiàn)率46.17%。

（3） LDCT肺部掃描雖然圖像噪聲略有增加，但所得的影像圖像質(zhì)量基本可以滿足診斷要求，若發(fā)現(xiàn)有可疑病灶，可行常規(guī)劑量（110 mAs）CT薄層掃描，使患者的輻射劑量降低，又獲得更多的影像診斷信息，大大提高了病變的檢出率和診斷準確性。另外，正常肺組織中含有大量氣體屬于高對比結構器官，其X線吸收率比其他部位小，因此LDCT非常適合健康人群早期無癥狀肺癌的篩查，為肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供科學經(jīng)濟的方法。

隨著CT檢查在臨床的廣泛應用，重視檢查安全性、避免醫(yī)療輻射也開始被人們重視。一般而言，CT圖像清晰度越高，受檢者接受輻射劑量越多，而長時間受到大劑量照射，可能導致絕育、白內(nèi)障、胎兒畸形等，甚至誘發(fā)惡性腫瘤或白血病，對人體造成傷害。在一份15個發(fā)達國家的調(diào)查報告顯示，0.6%～3.2%的惡性腫瘤發(fā)生可能與CT輻射有關[11]；國際放射防護委員會也指出：每增加1 mSv的X線照射劑量，則增高5/104的概率引發(fā)腫瘤[12]；最新研究報告也指出公眾接受X線照射劑量每增加1000 mSV，將增加4.1%的惡性腫瘤發(fā)病率，即每100萬人中有4人會因為輻射而誘發(fā)癌癥[13]。因此如何在遵循“合理使用低劑量”的原則下保證圖像質(zhì)量并盡可能降低輻射劑量成為當前醫(yī)學影像學界研究的重點。

常見減少CT檢查輻射劑量的方式包括降低管電壓、降低管電流、增大螺距、縮短掃描時間及算法的改進等。保持管電壓不變，降低管電流，是目前降低輻射劑量最常用的方法。LDCT技術不僅通過降低X線輻射劑量達到對受檢者的防護，而且降低管電流出現(xiàn)的圖像噪聲對圖像分辨率影響很小。受檢者只需接受較低的X線輻射劑量就可獲得與常規(guī)劑量相似的CT圖像，滿足了診斷的要求。本研究發(fā)現(xiàn)LDCT較常規(guī)劑量CT的ED值降低了66.9%～84.8%，大大減少了受檢者的輻射劑量，符合國際放射線防護委員會對輻射防護最優(yōu)化的要求。另外，CT圖像噪聲與管電流值的平方根成反比，噪聲直接影響CT圖像的分辨率，是影響CT圖像質(zhì)量至關重要的因素。本研究結果表明，在30 mA的劑量下掃描的圖像質(zhì)量與常規(guī)掃描（110 mA）條件下圖像質(zhì)量無顯著差異，但LDCT的總掃描時間減少，使CT球管發(fā)生的過熱幾率相應減少，有利于延長CT球管的壽命，從而降低檢查成本。

大量的研究數(shù)據(jù)及不斷改進的檢查方法也進一步證實了LDCT篩查早期肺癌的價值。2015年歐洲放射/呼吸學會發(fā)布關于肺癌篩查白皮書，建議將肺癌篩查納入一項綜合的、保證質(zhì)量的、縱向的臨床試驗中或具有資質(zhì)的多學科醫(yī)學中心的常規(guī)臨床實踐中，應用LDCT每年在肺癌高危個體中進行篩查[14]。2015年Yi等[15]的《亞洲人群不同風險肺癌的LDCT篩查：回顧性隊列研究》結論顯示LDCT可以更好地發(fā)現(xiàn)部分實性或非實性肺腺癌，在非高危組使用LDCT較CXR進行肺癌篩查能夠檢出更多的肺癌，并提高了肺癌生存率。北京宣武醫(yī)院支修益教授在第六屆胸部腫瘤規(guī)范化診治高級論壇上解讀的《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（2015版）中強調(diào)，在肺癌高發(fā)地區(qū)，對于年齡在50～79歲，每天吸煙20支以上、連續(xù)吸煙20年，有腫瘤家族史或肺癌家族史、既往肺部疾病史，有職業(yè)與環(huán)境致癌因素的肺癌高危人群，定期接受LDCT肺癌篩查，有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率[16-17]。我地區(qū)屬北方寒冷地帶，且是塵肺、肺癌及其他肺部疾病的高發(fā)區(qū)，加強LDCT健康篩查方面的開展和研究，可有效地對肺癌高危人群進行監(jiān)控，以早期檢出、及時治療并改善預后。

因此，結合筆者近兩年的工作經(jīng)驗證明，在保證圖像質(zhì)量滿足臨床診斷疾病要求的前提下，LDCT檢查需要的劑量較少，避免了對患者造成不必要的傷害，受到患者歡迎，值得臨床早期肺癌篩查推廣應用。但目前尚無LDCT標準化及嚴謹?shù)暮Y查方案，值得進一步研究。

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