成定勝，仲輝，吉小靜，胡炎，李真

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)工程部；b.血液凈化中心，江蘇 揚州 225001

引言

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)工程的不斷發(fā)展，血液透析的臨床應(yīng)用已經(jīng)從單純的腎功能衰竭搶救，擴展為維持患者生命和改善生存質(zhì)量的新領(lǐng)域[1]。在治療過程中血透專職工程師的作用也不僅僅是血透設(shè)備的故障排除，而是重點做好設(shè)備的預(yù)防性維護和設(shè)備質(zhì)量安全控制[2]。但是隨著血液透析應(yīng)用的不斷擴展和醫(yī)療質(zhì)量安全要求的不斷提高，血液凈化中心設(shè)備的維護保養(yǎng)乃至設(shè)備的預(yù)防性維護保養(yǎng)、設(shè)備質(zhì)量控制延伸至設(shè)備性能的在線監(jiān)測和性能評估以及整個血液凈化中心設(shè)備現(xiàn)狀的評估和改進建議。我院血透專職工程師團隊聯(lián)合醫(yī)療、護理及院感的專家，對血透工程師的工作職能和工作內(nèi)容進行了梳理，細化了日常工作和重點工作，根據(jù)工作量進行人員排班和考核，經(jīng)過近一年的實踐，初步取得了一些成效。

1 主要做法

在未實施改革前，血透專職工程師的工作職能主要圍繞設(shè)備維修保養(yǎng)、必需的檢測及主導(dǎo)故障設(shè)備替代程序執(zhí)行工作展開。具體工作內(nèi)容包括透析治療前，檢查水處理系統(tǒng)的運行情況，檢測反滲水項目，調(diào)節(jié)水處理產(chǎn)水量，記錄電導(dǎo)率、產(chǎn)水量等水處理系統(tǒng)的各項監(jiān)測參數(shù)，檢查血透機透析準(zhǔn)備前的各項參數(shù)，及時對突發(fā)設(shè)備故障進行維修，確保透析治療的正常進行[3]。如遇設(shè)備不能及時修復(fù)的情況，啟動應(yīng)急替代程序，更換備用機。治療過程中，觀察血透機等設(shè)備運行情況，檢查血透機參數(shù)如血透機的電導(dǎo)率、溫度、壓力等，配合臨床醫(yī)護處理有不良反應(yīng)的病患，及時對異常參數(shù)變化進行分析并進行維修處理，如遇停水停電等突發(fā)情況，配合醫(yī)護啟動應(yīng)急預(yù)案，維持治療秩序。治療結(jié)束后，配合護理人員對血透機進行消毒，如遇消毒程序故障及時處理，如不能當(dāng)日修復(fù)，安排好替代設(shè)備或通知主班護士調(diào)整病患排班。在當(dāng)日透析治療結(jié)束后，檢查所有設(shè)備狀況，開啟水處理清洗消毒程序，關(guān)閉無關(guān)設(shè)備水電供應(yīng)，確保行政安全[4]。

隨著血透專職工程師的職能轉(zhuǎn)變與提升，除了日常的工作內(nèi)容，工作重點從單純的維修保養(yǎng)向設(shè)備的預(yù)防性維護、質(zhì)量控制以及設(shè)備管理分析轉(zhuǎn)換。

1.1 預(yù)防性維護

對血液凈化中心所有設(shè)備進行預(yù)防性維修保養(yǎng)，制定實施細則，保養(yǎng)項目分血透機、水處理系統(tǒng)和中心供液系統(tǒng)[5-6]，見表 1。

表1 血液凈化中心設(shè)備預(yù)防性維護項目

1.2 質(zhì)量控制

質(zhì)量控制既是日常檢測數(shù)據(jù)的監(jiān)測、分析和改進，也是設(shè)備保養(yǎng)和維修后對設(shè)備的關(guān)鍵參數(shù)檢測、校準(zhǔn)、記錄和總結(jié)。保養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)參數(shù)異常較大或大修后的血透機等設(shè)備進行質(zhì)量控制操作，對電導(dǎo)率、壓力、脫水量等相關(guān)重要參數(shù)進行校準(zhǔn)，對校準(zhǔn)不能達標(biāo)的設(shè)備進行大修或依據(jù)設(shè)備現(xiàn)狀提交報廢建議報告，確保臨床醫(yī)療安全[7-8]。

1.3 不良事件反饋

對治療過程中設(shè)備故障進行醫(yī)療器械不良事件鑒定，對符合醫(yī)療器械不良事件的情況配合醫(yī)療護理人員及時進行醫(yī)療器械不良事件上報，同時排查設(shè)備原因，在質(zhì)控小組活動中提出設(shè)備改進方案。

1.4 血液凈化中心設(shè)備評價

依據(jù)設(shè)備維修故障率、重要參數(shù)日常記錄數(shù)據(jù)，定期對血液凈化中心設(shè)備進行狀態(tài)分析，進而對整個血液凈化中心設(shè)備進行年度評估，調(diào)整維修配件備件庫，提出設(shè)備報廢更新建議，完成設(shè)備全生命周期管理[9]。

1.5 提供技術(shù)支持

參與科室人員培訓(xùn)，對新進人員和進修生進行理論與操作培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)主題定期培訓(xùn)全體護理人員，針對突發(fā)設(shè)備或技術(shù)問題不定期進行技術(shù)分析，參與質(zhì)控小組活動，降低設(shè)備人為故障率。

2 實踐效果

我院自2014年1月起，通過對血透專職工程師職能討論并予以實踐，至2017年1月，已歷時3年。在此期間，血液凈化中心的治療人次、治療量、維修頻次與維修費用、水質(zhì)、水處理產(chǎn)水量與電導(dǎo)率波動比率、工作效率和工作效果都有了一定的改變，取得一定成效，具體的時間結(jié)果，見表 2～5。

表2 實踐前后治療人次對比（人/年）

表3 實踐前后維修頻次與維修費用對比

表4 實踐前后水質(zhì)檢測超干預(yù)值樣本量（n）

表5 實踐前后工作效率和工作效果對比

從以上表格中可以看出，近3年，未發(fā)生因機器故障導(dǎo)致的病人安全事故與糾紛，血液凈化中心的治療人次超過40000人次，治療量增長21.6%，維修頻次與維修費用下降均超過20%，水質(zhì)檢測結(jié)果（細菌、內(nèi)毒素、余氯等）沒有一例超過干預(yù)值（風(fēng)險值的50%），水處理產(chǎn)水量與電導(dǎo)率波動比率不超過10%，工作效率和工作效果得到醫(yī)療護理同仁和患者的一致好評，在以后的工作中，根據(jù)臨床醫(yī)療質(zhì)量的要求還需要專職工程師進一步提高水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。而通過血透專職工程師職能的厘定與實踐，既是血液凈化中心對工程師的要求，也是工程師對自我的要求，從而對工作水平有了更具體的目標(biāo)[12]。

3 體會

預(yù)防性維修計劃落實率達到100%較困難。在實際工作中，我們都是在治療結(jié)束后加班或設(shè)備故障大修的階段完成預(yù)防性維修，基本能夠?qū)λ械脑O(shè)備進行預(yù)防性維修，但是不能夠完全嚴(yán)格按照保養(yǎng)項目進行逐條實施。我們曾經(jīng)進行對單一血透機預(yù)防性過程進行計時，如要完成血透機機械元件的清潔潤滑和壓力、電導(dǎo)率、溫度、脫水量、泵速等參數(shù)的校準(zhǔn)需要一名熟練工程師超過4 h的工作[13-14]。對一家超過60臺血透設(shè)備的較大血液凈化中心而言，如要保證保養(yǎng)周期為每3個月一次，對兩名以內(nèi)的專職工程師而言工作量實在太大了。

設(shè)備評估水平有待提高。目前對故障率較高的設(shè)備進行了總結(jié)評估，初步參與了參數(shù)異常的設(shè)備評估工作，依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進行了分析，對科室備件庫種類和數(shù)量進行調(diào)整，參與年度設(shè)備申報預(yù)算的討論。但是血透專職工程師運用管理工具如PDCA、品管圈等還有所欠缺，分析不夠深入，這也是血透專職工程師轉(zhuǎn)型過程中需要具備的工作能力。

4 后續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的醫(yī)院管理理念已深入人心，血透專職工程師職能需要從關(guān)注設(shè)備維修本身擴展或提升至對設(shè)備質(zhì)量的控制，甚至是對血液凈化中心所有設(shè)備現(xiàn)況的預(yù)估與掌控，通過質(zhì)量控制指標(biāo)做好預(yù)防性維護，通過合理安排流程做好設(shè)備的應(yīng)急替代，保障臨床醫(yī)療護理的安全、高效開展，確保病人治療安全與質(zhì)量[15-16]。在新常態(tài)下，適應(yīng)醫(yī)療新形勢，我們密切聯(lián)系醫(yī)療、護理、院感，對血透專職工程師職能轉(zhuǎn)變的探索與實踐，取得了一定的效果，但是還需要在運行過程進一步聯(lián)系實際對工作流程進行改進，加強專職工程師技能培訓(xùn)和專業(yè)知識繼續(xù)教育，提升專職工程師工程技術(shù)運用實踐能力，保障患者安全，提升血液凈化治療質(zhì)量，提高血透設(shè)備開機率，減少醫(yī)療維護費用，確保該項工作長效運行并持續(xù)改進[17]。

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