北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）張紅 尹鵬 倪衛(wèi)東 趙宜勇

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～12月來(lái)我院就診，臨床診斷為RA的患者37例，診斷依據(jù)1987年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器和方法 采用美國(guó)GE Eq彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭頻譜6～15MHZ。

1.2.1 手腕部超聲檢查：患者手腕部伸直并將手放到檢查床上，對(duì)患者雙手腕關(guān)節(jié)及1～5掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)的背側(cè)及掌側(cè)分別進(jìn)行縱切和橫切掃查，壓力適度，防止滑膜受壓變形。觀察滑膜厚度及關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液，關(guān)節(jié)周?chē)M織變化，骨性關(guān)節(jié)間面是否光滑，有無(wú)骨質(zhì)破壞等。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)掃查：患者取坐位，充分暴露下肢，屈膝，每個(gè)對(duì)象掃查雙膝關(guān)節(jié)，對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面及髕上囊進(jìn)行掃查，注意勿擠壓髕上囊，檢查內(nèi)容包括髕上囊積液寬度、滑膜厚度、形態(tài)等。關(guān)節(jié)腔積液判斷標(biāo)準(zhǔn)：依關(guān)節(jié)大小、部位及關(guān)節(jié)暗區(qū)（寬度）進(jìn)行分級(jí)[1]，膝關(guān)節(jié)暗區(qū)＞4mm，定為積液，滑膜增厚按判斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[2]，I級(jí)滑膜無(wú)增生，厚度＜2mm，II級(jí)滑膜輕度增生，厚度2～5mm。

2 結(jié)果

37例患者中，36例超聲檢查有不同程度的陽(yáng)性改變，陽(yáng)性檢出率98%，其中10例腕關(guān)節(jié)受累，占27%，其中2例腕、指間及掌指關(guān)節(jié)均受累；19例指間及掌指關(guān)節(jié)受累占52%；4例膝關(guān)節(jié)受累占11%，這些超聲檢查陽(yáng)性患者中，單純關(guān)節(jié)滑膜增生21例，占57%、伴積液4例，占11%；單純關(guān)節(jié)腔積液14例，占38%；單純腱鞘炎的10例，占27%、伴積液7例，占19%、伴骨侵蝕的2例，占5%；滑膜炎伴腱鞘炎3例，占8%；滑膜增生伴腱鞘炎伴積液的1例，占3%。37例患者中，X線檢查只有2例結(jié)果為陽(yáng)性，僅占6%。

3 討論

病理學(xué)研究表明，RA是滑膜滲出性炎癥，誘發(fā)RA的因子及其免疫復(fù)合物在滑膜沉著，引起滑膜組織充血、水腫和增生，滑膜內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，漿液滲出到關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成關(guān)節(jié)積液，本組為11%（4/37）；另一方面，RA的炎性刺激還引起肌腱水腫（本組為11%）、纖維化、腱鞘增厚、本組為19%（7/37）粘連甚至撕裂，同時(shí)，滑膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張并過(guò)度增殖，形成血管翳，侵害關(guān)節(jié)邊緣引起骨質(zhì)破壞，超聲表現(xiàn)為骨侵蝕，本組為2例，占5%。

目前，臨床上對(duì)RA的診斷多數(shù)依據(jù)美國(guó)1987年制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但該方法缺乏特異性的診斷方法，盡管該標(biāo)準(zhǔn)可使大部分患者確診，但不少患者處于中晚期，而且容易遺漏部分早期或者不典型的患者，不利于RA的早期診斷和及時(shí)治療。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲、X線、MRI等在關(guān)節(jié)疾病診斷中的日益普及，取得了較為滿意的診斷效果。盡管X線檢查是RA的常規(guī)檢查手段，它根據(jù)骨質(zhì)破壞程度對(duì)病程進(jìn)行臨床分期和隨訪，但70%早期RA患者的關(guān)節(jié)損害不能在X光片上顯示，原因在于X線將骨骼的三維結(jié)構(gòu)投射成為二維的影像，只有在X線束與骨皮質(zhì)侵蝕垂直時(shí)才能顯示病變[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，96%的患者M(jìn)RI會(huì)有異常表現(xiàn)，包括滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕、肌腱炎，血管翳征象等，是國(guó)際公認(rèn)的診斷早期RA的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜，無(wú)法觀察血流情況、重復(fù)性差，且少數(shù)患者還因造影劑過(guò)敏，無(wú)法接受（也許受造影劑過(guò)敏或遠(yuǎn)郊區(qū)縣、經(jīng)濟(jì)條件差的影響，本組37例患者中無(wú)1例做MRI檢查）。

近年來(lái)超聲影像技術(shù)快速發(fā)展，高頻彩色多普勒超聲由于可以實(shí)時(shí)觀察軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)等聲像圖，清晰地分辨出滑膜、肌腱、骨、肌肉、關(guān)節(jié)腔等且無(wú)輻射、價(jià)格低廉、可重復(fù)進(jìn)行，可進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)及床旁掃查；此外，由于RA患者長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，臨床還可采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)類(lèi)固醇注射，達(dá)到緩解癥狀的目的，必要時(shí)也可進(jìn)行局部病灶的定位、超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸關(guān)節(jié)腔積液，注射抗感染藥物等治療（本組有1例），在診斷及治療中越來(lái)越受到臨床醫(yī)師重視，可廣泛推廣。