王奎云 黃仕華 李遷 陳鳳 孔維剛

（成都市金堂縣第一人民醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院 四川 成都 610400）

1.引言

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的主訴與癥狀，眩暈住院的患者占神經(jīng)內(nèi)科住院人數(shù)的12%左右。目前眩暈的診斷多為美尼爾氏綜合征、后循環(huán)缺血（SubsequenceSI）、眩暈綜合征等，具體的病因診斷欠缺。為進(jìn)一步規(guī)范眩暈患者的病因診斷，為臨床治療提供幫助，有必要對(duì)為眩暈患者的疾病譜分布進(jìn)行調(diào)查分析。

2.資料與方法

2.1 一般資料

351例眩暈患者中，男112例，女239例；年齡17～78歲，平均49.7歲；以眩暈首次發(fā)病61例。

2.2 方法

收集我院自2016年以來(lái)收治的以眩暈為主訴的、出院診斷為眩暈綜合征、前庭周圍性眩暈、良性陣作性位置性眩暈（BPPV）、良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）、前庭性偏頭痛（VM）、梅尼埃病（Meniere）、前庭神經(jīng)元炎（VN）、后循環(huán)缺血（SI）的患者351例。電話預(yù)約患者再次就診，完善病史、行前庭功能檢查、頭顱MRI檢查，排除排除前庭器質(zhì)性病變，排除腦梗塞、腦出血、顱腦腫瘤、多發(fā)性硬化、外耳淋巴瘺、遲發(fā)性膜迷路積水、小腦性共濟(jì)失調(diào)、突發(fā)性聾、藥物性、迷路震蕩所致眩暈，并請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助診斷，排除耳源性眩暈。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Slater 1979年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

（2）良性陣作發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)2017年發(fā)表的《良性陣作性位置性眩暈（BPPV）診斷與治療指南》[2]。

（3）前庭性偏頭痛（VM）采用2013年國(guó)際頭痛疾病分類第三版附錄中刊出的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1）出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5min到72h。2）有或無(wú)兆偏頭痛病史(按照ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn))。3）至少有50%的前庭癥狀和1個(gè)或多個(gè)偏頭痛特點(diǎn)：①頭痛為一側(cè)、搏動(dòng)性，中、重度發(fā)作；②恐聲、恐光；③視覺(jué)先兆。4）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。很可能的前庭性偏頭痛（VM）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5min至72h。2）符合前庭性偏頭痛（VM）診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2）或3）。3）不符合其他前庭疾病或頭痛標(biāo)準(zhǔn)。

（4）梅尼埃?。∕eniere）,按照美國(guó)2015年耳鼻喉頭頸外科制定的關(guān)于梅尼埃?。∕eniere）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

（5）前庭神經(jīng)元炎（VN）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）初次發(fā)生的眩暈，持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)；2）無(wú)聽(tīng)力受損、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等耳蝸癥狀；3）無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀；4）排除其他疾病所致眩暈。

（6）后循環(huán)缺血（SI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中國(guó)后循環(huán)缺血（SI）專家共識(shí)：眩暈存在缺血因素；無(wú)腦組織其他受累癥狀；排除其他眩暈；高刺激率聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位(ABR)測(cè)試顯示內(nèi)耳缺血；存在后循環(huán)缺血（SI）的高危因素，如血壓、血脂等方面的異常。

3.結(jié)果

眩暈患者351例，經(jīng)重新核對(duì)病史資料，電話追問(wèn)完善病史后按診斷標(biāo)準(zhǔn)后診斷結(jié)果：良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）124例，良性陣作性位置性眩暈（BPPV）86例，前庭性偏頭痛（VM）67例，梅尼埃?。∕eniere）26例，前庭神經(jīng)元炎（VN）22例，后循環(huán)缺血（SI）14例，無(wú)法歸類的眩暈12例。對(duì)比病例首次診斷，結(jié)果如下表所示，誤診病例182例患者均有眩暈癥狀，其中119例患者存在一過(guò)性視物旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感、38例有自身旋轉(zhuǎn)及翻滾感；134例有惡心及嘔吐、出汗等自主神經(jīng)功能癥狀，29例患者有聽(tīng)力下降；34例例有耳鳴;28例有頭痛病史或父母有頭痛病史，11例患者有行走不穩(wěn)、可疑的吐詞不清癥狀。

良性復(fù)發(fā)性眩暈誤診率2.7%，漏診率72.8%，而良性陣作性位置性眩暈誤診率4.05%，漏診率17.4%，前庭性偏頭痛誤診率0.6%，漏診率52.2%、梅尼埃病誤診率11.5%，漏診率34.6%，前庭神經(jīng)元炎誤診率5%，漏診率36.4%，后循環(huán)缺血誤診率34.9%，漏診率12.5%。

表 眩暈各病種診斷情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

4.討論

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的主訴和癥狀之一，發(fā)病于各類人群中，多見(jiàn)于老年患者。該研究證實(shí)眩暈癥狀影響著患者的日常生活，甚至因嚴(yán)重眩暈導(dǎo)致患者跌倒而威脅著患者的生命。在臨床診斷中，眩暈的診斷看似簡(jiǎn)單，醫(yī)生往往對(duì)眩暈的癥狀進(jìn)行了積極的治療控制，但是其病因的診斷往往是不簡(jiǎn)單的，常常未對(duì)眩暈的病因及不同病因的治療未深入的分析。同時(shí)由于導(dǎo)致眩暈的疾病較多，因此其診斷的誤診率及漏診率較高。其中良性復(fù)發(fā)性眩暈占眩暈住院患者的35.3%，誤診率僅為2.7%，誤診為良性陣作性位置性眩暈（BPPV）占79.1%，漏診率為72.8%。BRV易誤診為BPPV同時(shí)漏診率高，良性復(fù)發(fā)性眩暈應(yīng)視為一獨(dú)立的疾病[5]，該病的發(fā)病機(jī)制是血管痙攣或離子通道紊亂所致。可能與醫(yī)生對(duì)良性復(fù)發(fā)性眩暈的認(rèn)識(shí)不足及診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉有關(guān)。良性陣作性位置性眩暈（BPPV）占24.5%，誤診率4.05%，漏診率17.4%，這與BPPV典型的臨床表現(xiàn)有關(guān)，相對(duì)不容易誤診、漏診。而對(duì)于前庭性偏頭痛（VM）于1999年DIETERICH提出[6]，占眩暈患者的19.1%，VM是很常見(jiàn)的疾病，多為中年女性。即使如此，但漏診率為52.2%，這可能與醫(yī)生對(duì)偏頭痛、VM認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)其診斷及鑒別診斷分析到位，梅尼埃?。∕eniere）占眩暈7.41%，誤診率11.5%，這與梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)更新可能存在關(guān)系。2014年版診斷標(biāo)準(zhǔn)較1995年版AAO-HNS指南中則強(qiáng)調(diào)低頻聽(tīng)力損失的程度，而醫(yī)生對(duì)梅尼埃?。∕eniere）的診斷與美尼爾綜合征混淆導(dǎo)致的梅尼埃?。∕eniere）診斷假陽(yáng)性增多。前庭神經(jīng)炎占眩暈的6.2%，漏診率達(dá)到了36.4%，誤診率5%，然而本病診斷標(biāo)準(zhǔn)并不復(fù)雜，漏診高的原因可能與醫(yī)生過(guò)分強(qiáng)調(diào)患者入院前1周的感染病史有關(guān)，臨床中病史采集時(shí)可能忽略患者不典型的感染病史，同時(shí)感染病史并非前庭神經(jīng)元炎（VN）診斷的必要條件。而后循環(huán)缺血（SI）占眩暈的4.6%，誤診率34.9%，漏診12.5%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示假陽(yáng)性比例較其他常見(jiàn)的引起眩暈的疾病更高，原因可能是對(duì)后缺血性疾病診斷而言患者更容易接受，醫(yī)生也更愿意將未明確的眩暈患?xì)w結(jié)后本病。

總結(jié)分析，在眩暈的住院患者中，最常見(jiàn)的是良性復(fù)發(fā)性眩暈，其次是良性陣作性位置性眩暈（BPPV）及前庭性偏頭痛（VM），李斐等人的研究結(jié)果前三位眩暈疾病中有慢性主觀性眩暈，而無(wú)良性復(fù)發(fā)性眩暈，可能與我們的研究對(duì)象和方法不同有關(guān)[7]，但與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果基本符合[8-10]。

為減少眩暈病因誤診，漏診，我們要全面的提高地區(qū)醫(yī)生對(duì)致眩暈的各種疾病認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)，把握好診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床診療中提高診斷率要做到，（1）注意是否為真性眩暈；（2）發(fā)作形式為是否為單次發(fā)作或多次發(fā)作；（3）持續(xù)的時(shí)間，不同疾病有不同發(fā)作時(shí)間；（4）眩暈發(fā)作與頭位，體位置改變的關(guān)系[11,12]；（5）是否有其他誘因，如外傷等；（6）伴隨癥狀的追問(wèn)，特別是耳蝸癥狀；（7）變位眼震試驗(yàn)檢查，如Dix－Hallpike試驗(yàn)及Roll試驗(yàn)，對(duì)BPPV尤為重要，72%的位置性向地性眩暈是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致[13]；（8）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，用于鑒別中樞性眩暈與周圍性眩暈。其他如腦脊液檢查、頭顱影像學(xué)檢查也是鑒別眩暈病因的重要手段。

本調(diào)查旨在對(duì)眩暈癥狀的病因診斷，進(jìn)一步的明確眩暈患者的疾病分布情況，找出臨床中易誤診、漏診的疾病，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)眩暈患者的病因診斷能力，針對(duì)病因的治療能更好節(jié)約醫(yī)療的資源及為患者減輕生活負(fù)擔(dān)。能但本調(diào)查存在不足之處，病例數(shù)較少，均來(lái)自住院病歷的回顧性分析，追問(wèn)補(bǔ)充病史，具有一定的誤差。同時(shí)在疾病的診斷上沒(méi)能納入可引起眩暈的全部病種，僅分析了常見(jiàn)的幾種導(dǎo)致眩暈的疾病，在未來(lái)的統(tǒng)計(jì)分析中，我們會(huì)系統(tǒng)的對(duì)眩暈癥狀的相關(guān)疾病進(jìn)行詳細(xì)的歸類分析，做好診斷及鑒別診斷，以期得到更全面的數(shù)據(jù)。

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