范琦 沈玲娣

（上海市第一社會(huì)福利院 上海 200032）

下肢動(dòng)脈血管閉塞癥是一種退行性病變，一般見于中老年人。易患因素包括年齡、高血糖、高血脂、高血壓、抽煙、肥胖等[1]。下肢動(dòng)脈血管閉塞癥對(duì)于老年病人，不僅增加了治療的難度，預(yù)后不佳，而且因多種因素的影響掩蓋了早期癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)往往病情已發(fā)展到不可逆性階段，最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，給老年人造成身體和心理上的巨大痛苦，生活質(zhì)量也隨之下降[2]。

我院發(fā)生1例老人下肢動(dòng)脈血管閉塞引起的右足第四足趾壞死的案例，老人足趾發(fā)黑呈濕性壞疽，持續(xù)少量血性膿液滲出，中節(jié)趾骨外露，經(jīng)三個(gè)月的對(duì)癥護(hù)理后，現(xiàn)中節(jié)趾骨自然脫落，創(chuàng)面結(jié)痂愈合?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者女，96歲，既往有高血壓，冠心病，左耳失聰?shù)炔∈?。神志清楚，言語(yǔ)溝通障礙。2017年3月27日出現(xiàn)右足第四足趾末端紅腫青紫，壓痛明顯，由家屬陪同外院就診，擬診為“下肢動(dòng)脈血管閉塞癥”。予以金黃膏外敷（清熱解毒，散結(jié)消腫）后，未見顯著療效。3月30日老人患趾呈紫黑色，趾端皮膚出現(xiàn)破潰，并有血性膿液滲出，足掌及其余足趾皮膚呈缺血性青紫色，足背出現(xiàn)凹陷性水腫。經(jīng)醫(yī)生診斷，遂停用金黃膏，之后采取清創(chuàng)（清除壞死組織），局部濕敷抗炎換藥治療，并配合全身抗感染及改善缺血性動(dòng)脈閉塞等對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)三個(gè)月的護(hù)理，足部血液循環(huán)逐漸改善，水腫消退，6月12日右足第四足趾中節(jié)趾骨自然脫落，當(dāng)時(shí)創(chuàng)面濕潤(rùn)呈鮮紅色。目前情況平穩(wěn)，創(chuàng)面已結(jié)痂愈合，其余足趾血供良好，無(wú)明顯水腫。

2.護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

老人患趾出現(xiàn)紫黑色，趾端皮膚出現(xiàn)破潰并有血性膿液滲出，并累及右足掌及其余足趾皮膚呈缺血性青紫色，足背出現(xiàn)凹陷性水腫。護(hù)士每日觀察趾端壞死情況，及時(shí)通知醫(yī)生并為其清創(chuàng)處理，清除壞死組織，且注意觀察老人的瘡面變化及全身情況。清創(chuàng)后用雙氧水及無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并用浸濕慶大霉素的無(wú)菌紗布填塞患趾周圍腔隙及覆蓋創(chuàng)面，最后用紗布包裹該足趾。每日換藥，觀察瘡面的滲出及周圍皮膚組織情況，如滲出增多，及時(shí)更換外敷料并做好家屬告知及醫(yī)生溝通，促進(jìn)治療方案及時(shí)調(diào)整，日常做好生活護(hù)理，減少走動(dòng)，指導(dǎo)護(hù)理員盡量幫助其抬高下肢，定時(shí)更換體位，避免受壓，注意患趾腳掌姿勢(shì)，促進(jìn)趾端引流。

2.2 治療護(hù)理

在老人出現(xiàn)趾端壞死并清創(chuàng)后，即每天予以老人監(jiān)測(cè)生命體征，掌握每日的飲食及睡眠情況，同時(shí)遵醫(yī)囑給予鹽酸沙格雷脂片和貝前列素鈉改善動(dòng)脈血循環(huán)，甲硝唑，頭孢克洛緩釋膠囊等口服藥物聯(lián)合抗感染治療。整個(gè)用藥治療期間，老人生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱及全身感染癥狀，三餐飲食及睡眠型態(tài)均正常，壞死組織相鄰足趾血供良好，無(wú)壞死破潰等癥狀出現(xiàn)。

2.3 皮膚護(hù)理

老人因趾端壞死臥床時(shí)間明顯增加，加之屬高齡老人，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素增加，所以對(duì)老人進(jìn)行壓瘡的危險(xiǎn)性全面評(píng)估，評(píng)估包括一般健康狀況、皮膚情況、移動(dòng)能力、失禁、營(yíng)養(yǎng)和疼痛等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果老人屬于發(fā)生壓瘡的高危者，遂給予老人使用氣墊床，身體空隙處墊軟枕、海綿墊，鼓勵(lì)和協(xié)助老人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次。指導(dǎo)護(hù)理人員翻身時(shí)注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持皮膚清潔干燥，每日做好晨晚間護(hù)理，床單位及衣物保持干燥，如有污染及時(shí)更換。護(hù)士每日定時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。至今，老人無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理

心理護(hù)理是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。由于老人年事已高，家屬因擔(dān)心手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大故而選擇保守治療。因此在整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)做到細(xì)心，愛心，耐心，責(zé)任心[3]依據(jù)老人病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)做好家屬告知溝通，識(shí)別家屬的負(fù)性情緒和不良精神狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多與老人溝通，取得家屬對(duì)老人的心理情感支持，使其感到來(lái)自家人的關(guān)心。同時(shí)，每天換藥時(shí)，將瘡面轉(zhuǎn)歸情況用手機(jī)現(xiàn)場(chǎng)拍攝給老人觀看，增強(qiáng)老人的自信心，安慰和鼓勵(lì)老人。目前該老人情緒穩(wěn)定，能夠配合每日的治療護(hù)理，家屬亦表示對(duì)護(hù)理工作的理解和支持。

2.5 飲食指導(dǎo)

合理的膳食是改進(jìn)老人營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施[4]。老人由于趾端壞死，所以急癥初期減少下床活動(dòng)，但長(zhǎng)期臥床可能會(huì)導(dǎo)致食欲不振，消化及吸收能力降低，便秘等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響傷口的愈合。因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要，飲食原則是進(jìn)食易消化的、可口的高蛋白、高維生素、高熱量，適量脂肪，足量的碳水化合物，可少量多餐，以促進(jìn)創(chuàng)面組織生長(zhǎng)愈合，具體量為每天1個(gè)雞蛋，250毫升牛奶、充足的動(dòng)物蛋白（如雞肉、豬肉），每日150g，新鮮的蔬菜水果，每日200g，適當(dāng)多飲水，且注意飲食衛(wèi)生。老人在治療護(hù)理期間按照飲食指導(dǎo)進(jìn)食，傷口愈合情況良好，未發(fā)生腹瀉及便秘。

2.6 健康宣教

2.6.1 開展與疾病相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí) 該病的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過(guò)該病例的發(fā)生，我們組織院內(nèi)相關(guān)的護(hù)理人員學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)老人血壓、血糖、血脂等動(dòng)態(tài)指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)，對(duì)存在上述一個(gè)或數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素的老人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，建立重點(diǎn)預(yù)防觀察老人名單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治可能存在的動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變，降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率。對(duì)于已發(fā)生下肢動(dòng)脈血管閉塞癥的老人，嚴(yán)格用藥管理，鼓勵(lì)老人積極治療原發(fā)病，控制和延緩病情進(jìn)展，加強(qiáng)日常足部護(hù)理，做好清潔保暖，穿著寬松、全棉的襪子及鞋子，防止皮膚破損及外傷等，以免病情加重。

2.6.2 做好家屬的溝通疏導(dǎo) 我院住院老人均年事已高，疾病知識(shí)的缺乏及擔(dān)心預(yù)后使得家屬產(chǎn)生焦慮。日常我們采用板報(bào)，發(fā)放宣傳資料或定期開展小講堂的形式對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教和普及。針對(duì)已患病的老人則通過(guò)微信推送或電話聯(lián)系等方式與家屬詳細(xì)告知老人的病情進(jìn)展，日常護(hù)理及預(yù)后發(fā)展，減輕其焦慮，給予老人情感支持。

2.7 結(jié)果

換藥護(hù)理前 換藥護(hù)理后傷口情況患趾紫黑色，破潰有血性滲出，足背水腫，其余足趾青紫色壞死部位趾骨脫落，干燥無(wú)滲出，創(chuàng)面結(jié)痂愈合，足背無(wú)水腫，其余足趾血供良好

在對(duì)傷口進(jìn)行針對(duì)性的換藥護(hù)理前患趾呈紫黑色，破潰并伴有血性滲出，足背有水腫，其余足趾呈缺血青紫色。進(jìn)行針對(duì)性的換藥護(hù)理后，壞死部位的趾骨自然脫落，干燥無(wú)滲出，創(chuàng)面逐漸結(jié)痂愈合，足背無(wú)水腫，其余足趾血供良好。

3.討論

本例老年患者因下肢動(dòng)脈血管閉塞引起足趾壞死，考慮老人身體年齡等各方面原因后采取保守治療。針對(duì)性的對(duì)傷口清創(chuàng)換藥，抗感染及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理等支持治療后，經(jīng)過(guò)3個(gè)多月的治療護(hù)理，老人患趾中節(jié)趾骨自然脫落，創(chuàng)面已結(jié)痂愈合，未累及其余腳趾，預(yù)后良好。針對(duì)性換藥及配合護(hù)理可有效改善高齡老人因下肢動(dòng)脈血管閉塞引起的足趾壞死癥狀，值得推廣和應(yīng)用。

[1]張麗芳.下肢動(dòng)脈閉塞癥介入治療的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(17):628-630.

[2]張建華，李淑玲.老年人下肢動(dòng)脈血管閉塞的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(9):666-667.

[3]阮繼紅.一例猝死老人室友的心理分析繼護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，5(141):133-134.

[4]張紅芳.1例重度壓瘡護(hù)理愈合的體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(3):326.