王智偉 崔君鵬 劉寶林

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科 遼寧 沈陽(yáng) 110001)

如何找到一個(gè)合適的臨床途徑，讓患者在腸道圍手術(shù)期既能有效保護(hù)腸道粘膜的屏障功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，又能使腸道盡快恢復(fù)消化吸收的功能是本課題研究的方向。在腸道手術(shù)的整個(gè)圍手術(shù)期中，由于必要的禁食、制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞患者腸道微生態(tài)穩(wěn)定性，由此引起的腸道菌群失調(diào)已成為細(xì)菌易位及腸源性感染的最主要原因。[1]腸道術(shù)后諸如腹瀉，感染等并發(fā)癥大都直接或間接與腸道屏障功能紊有關(guān)。腸道屏障包括機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫4個(gè)部分，任何一個(gè)部分受損，都可導(dǎo)致細(xì)菌或毒素異位。機(jī)械、化學(xué)、免疫3方面可通過(guò)傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）來(lái)改善。但對(duì)于生物屏障，即腸道微生物的穩(wěn)定缺乏積極作用。這給術(shù)后患者的康復(fù)帶來(lái)了一定的不確定因素。而腸道益生菌的作用之一就是加強(qiáng)腸道的生物屏障且經(jīng)口補(bǔ)充益生菌為此實(shí)現(xiàn)此方法的唯一途徑。所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌使得腸道屏障的四個(gè)部分都得到了充分有效的保障。本研究旨在評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌在腸道圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2015年—2017年在本科住院的腸道手術(shù)患者91例，根據(jù)不同治療組理念的不同，將其分為傳統(tǒng)開腹組和腹腔鏡微創(chuàng)組下的免疫微生態(tài)組和傳統(tǒng)治療組。其中開腹對(duì)照組n=25,開腹實(shí)驗(yàn)組n=21,腔鏡對(duì)照組n=27,腔鏡實(shí)驗(yàn)組n=18。兩組患者均排除嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病慢性病等。且兩組患者性別、年齡、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

開腹腔鏡兩組實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期準(zhǔn)備采用的是傳統(tǒng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備+免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持方案：

術(shù)前前3天第一天使用能全力（劑型為1kcal/ml）1000ml口服，術(shù)前第二第三天每天使用1500ml口服。同時(shí)加用整腸生+金雙歧。其中整腸生0.5g一日三次口服，金雙歧2g一日三次口服。余術(shù)前準(zhǔn)備如下：術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑，術(shù)前常規(guī)禁食水8小時(shí)，胃腸減壓，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，備血。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)支持方案：手術(shù)當(dāng)日給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（機(jī)體正常需要能量的1/2），術(shù)后第一天起開始給予百普力400ml+400ml生理鹽水混合制劑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵控制流速為25ml/h。術(shù)后第二天給予百普力750ml，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵控制流速為50ml/h術(shù)后第三天給予百普力1500ml，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵控制流速為75ml/h（注意輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在37度左右）。術(shù)后至術(shù)后第3天每天能量不足的部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足。術(shù)后第一天開始啟動(dòng)EN的同時(shí)，加用整腸生+金雙歧。其中整腸生0.5g一日三次口服，金雙歧2g一日三次口服。飲食從流食、半流食、普食逐漸過(guò)渡。

開腹腔鏡兩組實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期準(zhǔn)備采用的是傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備+傳統(tǒng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持方案：

對(duì)照組術(shù)前3天開始流食，術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑，禁食水8小時(shí)，胃腸減壓，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，備血。術(shù)后采用PN支持方案，術(shù)后當(dāng)日給予靜脈全腸外營(yíng)養(yǎng)（“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)制劑）至肛門排氣日停止，無(wú)口服益生菌。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后開始飲水→流食→半流食→普食。

觀察指標(biāo)：

（1）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

分別比較開腹及腔鏡兩組下的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的免疫學(xué)指標(biāo)：即術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天的白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：即術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天的血清白蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶。腸道菌群數(shù)量：術(shù)后首次排便時(shí)糞檢。

（2）臨床一般癥狀和并發(fā)癥的觀察

觀察項(xiàng)目：①術(shù)后首次排氣或排便時(shí)間②腹瀉的發(fā)生③術(shù)后并發(fā)癥：切口感染，吻合口瘺。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:

數(shù)據(jù)處理使用SPSS20.0軟件，術(shù)前術(shù)后免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、其他臨床指標(biāo)等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)癥采用卡方檢驗(yàn)比較組間差別。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 免疫指標(biāo)

術(shù)前開腹及腔鏡兩組下的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1、3、5天實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者白細(xì)胞水平均升高，組間比較對(duì)照組比實(shí)驗(yàn)組升高的多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5天其兩組的WBC水平均下降，且實(shí)驗(yàn)組下降幅度更大于對(duì)照組（P＜0.05）。中性粒細(xì)胞百分比和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在各個(gè)時(shí)段均無(wú)顯著差異。(見表1表2)

表1 腸道手術(shù)圍手術(shù)期開腹組免疫指標(biāo)

表2 腸道手術(shù)圍手術(shù)期腹腔鏡組免疫指標(biāo)

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

術(shù)前開腹及腔鏡兩組下的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的血清白蛋白，肝功能水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1、3、5天實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者血清白蛋白水平均降低，組間比較對(duì)照組比實(shí)驗(yàn)組降低的多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1、3、5天實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者肝功能指標(biāo)均升高，組間比較對(duì)照組比實(shí)驗(yàn)組升高的多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3表4）

表3 腸道手術(shù)圍手術(shù)期開腹組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

表4 腸道手術(shù)圍手術(shù)期腹腔鏡組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

組別 腹腔鏡 對(duì)照組（4）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天白蛋白(g/L)39.10±6.6721.32±3.1823.24±3.1724.27±3.48 ALT(U/L)22.30±25.9566.00±68.6536.76±40.4257.13±55.62 AST(U/L)23.67±13.0274.81±63.9555.58±40.8164.57±46.97

2.3 腸道菌群指標(biāo)

術(shù)后開腹及腔鏡兩組下的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的腸道菌群失調(diào)均有發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組的菌群失調(diào)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 腸道圍手術(shù)期各組術(shù)后臨床觀察指標(biāo)

2.4 臨床觀察結(jié)果

開腹及腔鏡兩組下的實(shí)驗(yàn)組肛門排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均比對(duì)照組提前，兩組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組腹瀉發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組且實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較對(duì)照組水平減少明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后并發(fā)癥情況兩組均無(wú)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。（見表5表6）

表6 各組術(shù)后排氣時(shí)間

3.討論

影響腸道術(shù)期患者預(yù)后的因素有很多，例如禁食、制酸劑及抗生素等許多因素，均可破壞腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。由此可以引發(fā)一些列問(wèn)題，其中比較常見的為腸道定植菌菌群失調(diào)所引發(fā)的細(xì)菌易位及腸源性感染。腸道屏障功能共由4部分組成：腸黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間緊密連接與菌膜構(gòu)成的機(jī)械屏障；腸道長(zhǎng)駐菌與宿主微空間結(jié)構(gòu)形成的相互依賴、相互作用的微生態(tài)屏障；由胃腸道分泌的胃酸、膽汁、各種消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成的化學(xué)屏障和腸相關(guān)淋巴組織及其免疫活性產(chǎn)物構(gòu)成的免疫屏障。[2]即機(jī)械、化學(xué)、免疫、生物這4個(gè)部分。其中任何一部分受損，都可以導(dǎo)致毒素細(xì)菌的易位。而這其中生物屏障這部分只能由外源性益生菌經(jīng)口補(bǔ)充。所以在腸道圍手術(shù)期預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生這一環(huán)節(jié)，口服益生菌有其不可替代的地位。

針對(duì)于腸道的生物屏障功能，益生菌的具體作用概括如下：

加強(qiáng)粘膜屏障：腸道菌群和腸道粘膜共同構(gòu)成一道保護(hù)屏障，阻止細(xì)菌、病毒和食物抗原的進(jìn)入。益生菌是腸道正常菌群的優(yōu)勢(shì)菌群，與腸道粘膜緊密結(jié)合構(gòu)成腸道的生物屏障，抑制條件致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)及外來(lái)致病菌的入侵，從而維持腸道微生態(tài)平衡。

抗菌效應(yīng)：經(jīng)大量研究證實(shí)，益生菌可通過(guò)多種機(jī)制抑制腸道內(nèi)常規(guī)有機(jī)體或潛在病原體的生長(zhǎng)，包括降低腸腔內(nèi)的PH，分泌益菌素、抑制細(xì)菌粘附與腸上皮細(xì)胞，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌易位等。

影響免疫系統(tǒng)：益生菌及其代謝產(chǎn)物能誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素，增加細(xì)胞分裂素，活化免疫細(xì)胞，促進(jìn)免疫球蛋白的產(chǎn)生，提高機(jī)體免疫力。

本研究的開腹及腹腔鏡兩個(gè)組下面的實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、5天的白細(xì)胞總數(shù)明顯低于對(duì)照組，且5天基本會(huì)恢復(fù)術(shù)前正常指標(biāo)。從而表明術(shù)前+術(shù)后的免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)可有效降低腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

抗腫瘤作用：益生菌通過(guò)抑制將前致癌物轉(zhuǎn)化為活性致癌物的細(xì)菌生長(zhǎng)，直接抑制腫瘤的生長(zhǎng)，或通過(guò)使結(jié)腸癌硝基還原酶、β2葡萄糖苷酸酶活性降低等方式抑制腫瘤的發(fā)生。

相較于益生菌獨(dú)有的生物屏障，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅可以改善其余的機(jī)械、化學(xué)和免疫屏障。Bengmark于1998年提出了生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)的概念[3]，將二者結(jié)合起來(lái)，一方面使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的碳水化合物、谷氨酰胺，精氨酸、ω-3脂肪酸、RNA和氨基酸在小腸吸收；另一方面使腸道益生菌達(dá)到結(jié)腸，發(fā)揮其獨(dú)有的生物屏障作用。腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)及益生菌的主要作用位置不同，二者對(duì)于腸道屏障的保護(hù)起到了一加一大于二的作用，二者缺一不可。

另外，益生菌對(duì)腸道菌群的作用概括如下：

（1）益生菌的定植拮抗作用

益生菌粘附在微絨毛的刷狀緣和粘膜層，從而不受腸蠕動(dòng)的影響，這是最基本的條件。且各個(gè)益生菌的粘附方式不同[4]。

（2）抑制病原菌的作用

腸內(nèi)的各種益生菌可以產(chǎn)生多種代謝產(chǎn)物，如乙酸、乳酸等酸性物質(zhì)；親脂分子、過(guò)氧化氫等[5-7]，這些物質(zhì)通常具有對(duì)腸道內(nèi)的大腸埃希菌、沙門菌、鏈球菌等的殺菌或抑菌等作用。

（3）營(yíng)養(yǎng)功能

益生菌產(chǎn)生的半乳糖苷酶等酶類可幫助分解上消化道未被充分水解吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于宿主的進(jìn)一步吸收和利用。[8]近年來(lái)，許多研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群與各種疾病有相關(guān)性。例如：心腦血管疾病、肥胖、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥性腸病、胃腸道癌癥、腸易激綜合征、肝硬化、慢性腎病、抗生素相關(guān)性腹瀉等。[9]腸道菌群失衡分為三度：（1）一度失衡，只能從細(xì)菌定量發(fā)現(xiàn)菌群變化，往往沒有臨床表現(xiàn)，可逆。（2）二度失衡，常表現(xiàn)為慢性腸炎或慢性痢疾。（3）三度失衡，即臨床意義的二重感染。腸道原籍細(xì)菌大部分被抑制，少數(shù)菌過(guò)度繁殖。此多與抗生素相關(guān)性腹瀉有關(guān)。[10]國(guó)內(nèi)外大量研究表明，使用益生菌能有效降低抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率，目前治療的益生菌主要有：雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌、鏈球菌、腸球菌、芽孢桿菌等。[11-15]

本研究的患者術(shù)后的腹瀉及菌群失調(diào)的發(fā)生率上，對(duì)照組明顯高于實(shí)驗(yàn)組，經(jīng)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，在腸道術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用益生菌，很大程度上逆轉(zhuǎn)了臨床癥狀不明顯或尚未表現(xiàn)出來(lái)的一度和二度的腸道菌群失調(diào)，有利于腹瀉及菌群失調(diào)等并發(fā)癥的預(yù)防。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)還表明，免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)可以改善肝功能。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組的ALT及AST水平升高均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后第5天基本恢復(fù)同術(shù)前。這提示免疫微生態(tài)對(duì)肝功能恢復(fù)有積極意義。在臨床研究中也證實(shí)，NAFLD患者口服3個(gè)月復(fù)合益生菌VSL#3后，不僅血清轉(zhuǎn)氨酶水平顯著下降，血清TNF-α和脂質(zhì)過(guò)氧化終產(chǎn)物亦有降低[16]。長(zhǎng)雙歧桿菌可以降低NAFLD患者的TNF-α、CRP、AST和血清內(nèi)毒素水平[17]。保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌聯(lián)合使用可以顯著改善NAFLD患者ALT、AST和GGT水平[18]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊也被證實(shí)可以降低患者ALT及γ-GT[19]。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)的臨床證據(jù)，免疫微生態(tài)不僅對(duì)于NAFLD患者可降低患者肝功能的損害，且對(duì)于各種腸道患者的術(shù)后肝功能的恢復(fù)也有利。

綜上，本研究的結(jié)果表明，在腸道圍手術(shù)期的處理上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌即免疫微生態(tài)的臨床干預(yù)關(guān)系到患者的預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生。它可以整體縮短患者住院時(shí)間，減少花費(fèi)，控制感染，腹瀉等不良并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)。且此項(xiàng)干預(yù)手段并不需要更多的人力及物力成本，無(wú)繁瑣手段，可在各個(gè)層次的醫(yī)院開展和普及，從而最大限度使患者受益。

正如表6所示:開腹及腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣排便時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組均比對(duì)照組提前。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

[1]汪志明，李寧.腸道微生態(tài)與營(yíng)養(yǎng)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（2）：167-169.

[2]何桂珍.腸道屏障功能與細(xì)菌移位[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3（3）：260-264.

[3] Bengmark S.Econutrition and health maintenance-a new concept to prevent GI inflammation,ulceration and sepsis［J］.Clin Nutr,1996,15（1）:1-4.

[4]沈通一，秦環(huán)龍.益生菌對(duì)腸微生物生態(tài)學(xué)影響的研究進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11（4）：242-246.

[5] Annuk H,Shchepetova J,Kullisaar E et al.Characterization of intestinal lactobacilli as putative probiotic candidates[J].J Appl Microbiol，2003，94(3)：403-412.

[6] Alakomi HL,Skytta E,Saarela M et al permeabilizes gramnegative bacteria by disrupting the outer membrane[J].Appl Environ Microbiol，2000，66（5）：2001-2005.

[7] Alvarez-Olmos MI,Oberhelman RA.Probiotic agents and infectious disease:a modern perspective on a traditional therapy.[J].Clin Infect Dis，2001，32（11）：1567-1576.

[8] Kamao M.Tsugawa N，Nakagawa K.Absorption of calcium,magnesium.phosphorus.iron and zinc in growing male rate fed diets containing either phytate-free soybean protein or soybean protein isolate or casein[J].J Nutr Sci Vitaminol，2000，46(1)：34-41

[9]郭慧玲，邵玉宇，孟和畢力格等.腸道菌群與疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].微生物學(xué)通報(bào)，2015，42（2）：400-410.

[10]陳燁、范旻、范學(xué)工等.中國(guó)消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016版)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（10）：858-869.

[11] Hempel S,Newberry SJ,Maher AR,et al.Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2012,307(18):1959-1969.

[12] Mcfarland LV.Meta-Analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease[J].Am J Gastroent erol,2006,101(4):812-822

[13] McFarland LV.Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients[J].World J Gastroe nterol,2010,16(18):2202-2222

[14] Hick son M, D’Souza AL,Muthu N,et al.Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics:randomised double blind placebo controlled trial[J].BMJ,2007,335(7610):80

[15] Selinger CP,Bell A,Cairns A,et al.Probiotic VSL#3 prevents antibiotic-associated diarrhoea in a double-bli nd,randomized,placebocontrolled clinical trial[J].J Hosp Infect,2013,84(2):159-165.

[16] Loguercio C,Federico A,Tuccillo C,et al.Beneficial effects of a probiotic VSL#3 on parameters of liver dysfunction in chronic liver diseases[J].J Clin Gastroenter ol,2005,39(6):540-543.

[17] Malaguarnera M,Greco F,Barone G,et al.Bifidobacterium longum with fructo-oligosaccharide(FOS)treatment in minimal hepatic encephalopathy:a randomized,double-blind,placebocontrolled study[J].Dig Dis Sci,2007,52(11):3259-3265.

[18] Aller R,De Luis DA,Izaola O,et al.Effect of a probiotic on liver aminotransferases in nonalcoholic fatty liver disease patients:a double blind randomized clinical trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2011,15(9):1090-1095.

[19]馬麗濱，羅利飛.雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)非酒精性脂肪性肝炎患者血清D-乳酸和二胺氧化酶水平的影響[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26(6):677-679.