劉旋 吳際軍（通訊作者）

（1解放軍第三十七醫(yī)院 四川 雅安 625000）

（2成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 611137）

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者終末期的主要替代治療[1]，是提高生存率和生活質(zhì)量的重要手段。首次MHD患者由于對疾病預(yù)后的不確定性，加之疾病本身帶來的各種癥狀和體征、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持等，易處于較高水平的疾病不確定感[2]。研究表明[3]，疾病不確定感會影響患者治療依從性與治療效果，增加抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，降低患者生活質(zhì)量。因此，如何有效降低MHD患者疾病不確定感，是提高患者生活質(zhì)量的主要手段之一。本研究旨在探討認(rèn)知行為干預(yù)療法對首次MHD患者疾病不確定感與生活質(zhì)量的影響，為科學(xué)構(gòu)建MHD患者健康教育方案提供參考。

1.對象與方法

1.1 一般資料

在總結(jié)相關(guān)研究基礎(chǔ)上，選取2014年4月—2015年10月腎內(nèi)科確診為慢性腎功能衰竭且首次行維持性血液透析患者118例，其中男性72例，女性46例，年齡19～72歲，平均（47.25±12.794）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以上；符合WHO慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定；思維意識清晰，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診有嚴(yán)重心、腦功能不全者；精神疾病史者；3個月內(nèi)進(jìn)行腎移植或者有意轉(zhuǎn)院患者。研究過程中有7例患者因病情變化而轉(zhuǎn)院或接受移植未完成研究，脫落率為5.93%，最終試驗組完成56例，對照組完成55例，兩組患者脫落率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型、文化程度等一般資料，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)健康教育，試驗組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)。具體方案如下：（1）成立認(rèn)知行為研究小組，由1名護(hù)士長、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名主治醫(yī)師組成，小組成員主要任務(wù)為制定干預(yù)方案、培訓(xùn)參與干預(yù)的研究者與效果評定。（2）申請“腎康之家”微信公眾號，添加入組患者。（3）具體干預(yù)措施如下：第一階段（第1周）：挖掘認(rèn)知偏差，重構(gòu)治療信心。建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得患者充分信任。第二階段（第2、3周）：行為重塑與健康指導(dǎo)。由研究小組根據(jù)患者的認(rèn)知偏差與家庭社會背景制定個體化的行為干預(yù)措施。具體方法包括：①根據(jù)患者個體飲食習(xí)慣制定飲食計劃，重點(diǎn)做好水鹽的有效控制與管理。②根據(jù)患者自身情況進(jìn)行可耐受的運(yùn)動，建議進(jìn)行太極拳、八段錦、慢走等有氧運(yùn)動，并注意合理休息。③合理情緒宣泄。鼓勵患者遇到疑惑或困難時，及時向醫(yī)護(hù)人員和照顧者尋求支持；根據(jù)中醫(yī)五行音樂療法與現(xiàn)代音樂療法，推薦患者相應(yīng)的樂曲，以調(diào)養(yǎng)身心。④根據(jù)醫(yī)囑按時服藥，提高藥物治療的依從性，并實時做好并發(fā)癥的監(jiān)控與管理。⑤加強(qiáng)動靜脈瘺的護(hù)理管理，做好血壓的監(jiān)控。通過行為訓(xùn)練，建立患者良好的疾病認(rèn)知與管理，降低患者疾病不確定感，提高治療效果，從而提高其生活質(zhì)量。第三階段（第四周）：強(qiáng)化認(rèn)知，增強(qiáng)信心。加強(qiáng)與患者的溝通交流，鞏固護(hù)患關(guān)系，提高患者疾病治療信心。第四階段：隨訪。通過電話、微信定期對患者進(jìn)行隨訪。隨訪期間重點(diǎn)關(guān)注患者身體指標(biāo)的變化與行為的執(zhí)行程度，并給予患者肯定與鼓勵。對執(zhí)行情況較差的及時分析原因，采取相應(yīng)的整改措施，以提高患者的依從性。

1.3 研究工具

1.3.1 疾病不確定感量表 該量表由Mishel等研制，我國臺灣許淑蓮教授[4]翻譯，具有良好的信度與效度，Cronbach’α系數(shù)為0.865，內(nèi)容效度為0.920，可用于科學(xué)研究。該量表由25個條目組成，采用Likert5級評分，根據(jù)患者自我感受，分別以非常同意（1分）、同意（2分）、不確定（3分）、不同意（4分）、非常不同意（5分），得分越高，表示患者不確定感越高[5]。

1.3.2 生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74) 該量表李凌江[6]等編制，具有良好的信度與效度，Cronbach’α系數(shù)為0.91，可用于科學(xué)研究。該量表包括4各維度20個因子74個條目，采用Likert5級評分，每條目量化為1(極差)～ 5(極佳)分，評分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，以P＜0.05作為顯著性差異的界限。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。本文計量資料均符合正態(tài)分布且具方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗、F檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2.結(jié)果

2.1 疾病不確定感比較

兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感比較，干預(yù)前兩組患者疾病不確定感評分差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.276，P=0.783）；干預(yù)后試驗組疾病不確定感評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.023、-7.259，P=0.003、0.000）；兩組患者干預(yù)后隨時間變化，疾病不確定感均有下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=62.853、10.306，P=0.000、0.000）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后各時間點(diǎn)疾病不確定感評分比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后各時間點(diǎn)疾病不確定感評分比較（±s）

組別 例數(shù) 首次透析前MHD治療2個月MHD治療4個月FP試驗組5669.28±6.46562.20±5.93253.68±6.28562.8530.000對照組5568.89±6.49766.75±7.44562.60±4.57910.3060.000 t 0.276-3.023-7.259 P 0.7830.0030.000

2.2 生活質(zhì)量比較

兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較，干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.269，P=0.208）；干預(yù)后試驗組生活質(zhì)量評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.887、12.186，P=0.000、0.000）；兩組患者干預(yù)后隨時間變化，生活質(zhì)量評分均有提高，且試驗組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=70.449、8.175，P=0.000、0.000）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量總分比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量總分比較（±s）

試驗組55201.83±13.954224.48±15.457237.45±10.95970.4490.000對照組56198.05±12.615206.05±12.420208.25±10.4688.1750.000 t 1.2695.88712.186 P 0.2080.0000.000

3.討論

3.1 首次MHD患者疾病不確定感現(xiàn)狀

本次研究結(jié)果顯示118例首次MHD患者疾病不確定感評分為（69.08±6.443）分，處于較高水平[4]，與元國芬[7]等研究結(jié)果一致。分析原因與以下因素相關(guān)：（1）維持性血液透析具有長期性與治療過程的可變性，患者對遠(yuǎn)期治療療效不確定；（2）本次研究對象平均年齡低于50歲，其多為家庭主要勞動力，是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，疾病治療療效的不確定，使患者對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂；（3）對疾病治療的系統(tǒng)知識缺乏，擔(dān)心治療的安全性；（4）信息的缺乏與獲取渠道的錯誤導(dǎo)致相關(guān)治療知識的誤解。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可降低患者疾病不確定感

Mishel的疾病不確定感理論認(rèn)為疾病不確定感屬于認(rèn)知范疇，是患者在疾病治療過程中缺乏正確疾病指導(dǎo)與認(rèn)知的主觀感受。認(rèn)知行為是心理干預(yù)的重要手段之一，通過挖掘患者內(nèi)心不正確認(rèn)知，與患者一起探討制定個體化的行為改變措施，既有利于提高措施的有效性，又能提高患者的執(zhí)行依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組患者疾病不確定感明顯低于對照組，且隨時間的變化，療效顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與元國芬[7]等研究結(jié)果基本一致?？紤]與以下原因有關(guān)：認(rèn)知行為干預(yù)以患者個體為中心，定個體化措施，促使患者由認(rèn)知改變到行為改變；干預(yù)過程中以人的健康為中心，患者更具接受性；定期的隨訪增加患者的被關(guān)心和關(guān)注感，提高患者自信心。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量

相關(guān)研究顯示[9-10]：目前MHD患者受并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)收入、社會支持等影響因素，其生活質(zhì)量總體不高。本研究結(jié)果同樣提示，首次MHD患者生活質(zhì)量評分較低，與周煥芝，吳佳杰等研究結(jié)果相似。認(rèn)知行為干預(yù)通過降低患者疾病不確定感，提高患者飲食管理、運(yùn)動管理、心理情緒管理、治療相關(guān)管理，使患者在治療過程中降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治療療效，從而提高了整體生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也顯示，隨著時間的變化，兩組患者生活質(zhì)量均有提高，但試驗組生活質(zhì)量明顯高于對照組。結(jié)果顯示：認(rèn)知行為干預(yù)是一種提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量的有效方法。

4.小結(jié)

慢性腎病已成為威脅人類健康的主要疾病，維持性血液透析是終末期患者的主要治療手段。由于疾病知識、社會支持、經(jīng)濟(jì)壓力等因素增加了患者疾病不確定感，導(dǎo)致治療過程依從性的較低，從而影響患者生活質(zhì)量。認(rèn)知行為干預(yù)通過改變患者個體不合理認(rèn)知，進(jìn)而采取個體化的行為改變措施，有利于降低患者疾病不確定感，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒與推廣。但其遠(yuǎn)期療效與優(yōu)化方案有待進(jìn)一步探討改進(jìn)。

[1]李九紅，黃伶智，任小紅，等.維持性血液透析患者癥狀困擾與睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中國護(hù)理管理，2016，16（1）：25-29.

[2]楊鴻芳，趙靜，張瑞麗，等.影響血液透析治療病人疾病不確定感因素分析[J].護(hù)理研究，2012，26（3B）：699-700.

[3]許淑蓮，黃秀梨.Mishel疾病不確定感量表之中文版測試[J].護(hù)理研究（臺灣），1996，4（1）：59-68.

[4] Hadassa Madar，Yoram Bar-Tal.The experience of uncertainty amongpatients having peritoneal dialysis[J].Journal of Advanced Nursing，2009，65 (8):1664-1669.

[5]元國芬，李雪鋒，高雪芬，等.家屬同步教育對慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者疾病不確定感的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（9）：26-28.

[6]崔文英.維持性血液透析患者的心理護(hù)理[J].中國血液凈化，2008，7(7):399-402.

[7]吳佳杰，熊貝妮，李賢華.維持性血液透析患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀及其影響因素[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（2）：6-10.