朱蓉蓉+房金芳+溫鳳鑾

摘要：目的 探討集束化護(hù)理在脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱管理中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月～2015年12月在我科住院的68例脊髓損傷后合并神經(jīng)源性膀胱的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例，對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，比較兩組患者自主排尿時間、泌尿系感染、殘余尿量等情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組自主排尿時間縮短、殘余尿量減少，泌尿系感染及B超異常發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 集束化護(hù)理能顯著地改善脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：集束化護(hù)理；脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；膀胱管理

中圖分類號：R744 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0160-02

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是因?yàn)槿炕虿糠值纳窠?jīng)元和神經(jīng)干受到損傷，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)、患者感覺喪失、出現(xiàn)截癱、反射活動變化[1]。脊髓損傷后患者膀胱不受神經(jīng)支配，使排尿功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)尿路感染、尿潴留等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致發(fā)生慢性腎衰竭、死亡等[2]。盡早拔除導(dǎo)尿管，使患者能夠自主排尿，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，是SCI患者膀胱功能恢復(fù)的最終目的。但恢復(fù)和重建神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能過程漫長，處理不當(dāng)可引起膀胱輸尿管反流、腎積水、尿路感染、尿路結(jié)石等并發(fā)癥。因此采取有效護(hù)理措施改善神經(jīng)源性膀胱功能，是SCI后神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)中十分重要的問題。集束化護(hù)理是目前臨床護(hù)理領(lǐng)域正在開展的集一系列措施為一體的綜合方案，將被證明單個的有效的護(hù)理方案聯(lián)合一體，將有效的護(hù)理措施綜合運(yùn)用，從而取得更大的護(hù)理效果[3]。本研究針對我院的特點(diǎn)以及SCI患者神經(jīng)源性膀胱功能的特點(diǎn)，制定集束化護(hù)理措施，對34例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年1月～2015年12月在我科住院的脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①脊髓損傷按美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）制定的標(biāo)準(zhǔn)（1996）評判[5]，全部病例經(jīng)CT及磁共振成像（MRI）或手術(shù)證實(shí)。②符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)；③既往無泌尿系統(tǒng)疾病，如明顯尿路感染、尿道阻塞。共68例患者入組。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各34例，兩組患者性別、年齡、病程、病因、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法。①留置尿管期間：每3～4 h夾放尿管或根據(jù)患者有無尿意夾放尿管；保持尿道口清潔，會陰護(hù)理2 次/d；更換集尿袋（康維抗返流尿袋）1次/w；妥善固定導(dǎo)尿管低于膀胱水平；留取尿標(biāo)本時用5 ml無菌注射器抽??；②根據(jù)患者能否自主排尿決定拔除尿管的時間；③拔除尿管后，使用集尿裝置收集尿液。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理。查閱近年神經(jīng)源性膀胱管理的文獻(xiàn)報道，結(jié)合本院情況制定集束化護(hù)理方案，包括盡早拔除尿管改為間歇導(dǎo)尿、制定飲水計劃、膀胱再訓(xùn)練、系統(tǒng)健康教育等，成立膀胱管理小組，采取集中學(xué)習(xí)的方式，強(qiáng)化學(xué)習(xí)集束化護(hù)理方案，保證各個措施徹底落實(shí)。

1.2.2.1間歇導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿可以使膀胱間歇性的擴(kuò)張、收縮，有利于膀胱功能的恢復(fù)，維持膀胱的順應(yīng)性，保護(hù)腎功能?；颊呷朐汉罅⒃绨纬糁媚蚬荛_始間歇導(dǎo)尿，教會患者家屬清潔導(dǎo)尿的方法。根據(jù)患者病情及液體攝入量來制定每天排尿次數(shù)及時間。若患者無尿路感染或病情較輕，可根據(jù)患者飲水量來制定導(dǎo)尿計劃，2000 ml/d以內(nèi)，飲水時間與進(jìn)餐同步，可以每隔4～6 h進(jìn)行一次導(dǎo)尿，300～400 ml/次為宜，及時觀察患者尿液顏色與尿量。也可根據(jù)患者殘余尿量來制定導(dǎo)尿計劃，若殘余尿量>200 ml，導(dǎo)尿4次/d；殘余尿量150～200 ml，導(dǎo)尿3次/d；殘余尿量>100 ml，導(dǎo)尿1～2次/d；若殘余尿量<100 ml，終止導(dǎo)尿操作[4]；每次導(dǎo)尿前，指導(dǎo)患者先自行排尿，并對排尿扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行刺激，如：輕輕敲打恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、捏掐腹股溝等，從而誘導(dǎo)排尿。

1.2.2.2制定飲水計劃 每天飲水量控制在1500～2000 ml，每餐進(jìn)水量<400 ml，兩餐間進(jìn)水量200 ml，睡前3 h禁水。避免使用利尿飲品或食物，如茶、汽水、含乙醇飲品、西瓜等，正確記錄飲水量、含水量多的食物，檢查記錄1次/2～3 d，評價飲水計劃的有效性，根據(jù)患者飲食習(xí)慣及尿量適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[5]。

1.2.2.3膀胱再訓(xùn)練 ①行為訓(xùn)練：引導(dǎo)患者定時排尿、盡可能避免計劃外的排尿。②盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者平臥于床上、做肛門收縮和放松動作，每次收縮≥3 s，然后放松，連續(xù)做15～20 min，3次/d；或者指導(dǎo)患者坐在馬桶上，開始排尿，中途有意識的收縮盆底肌，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。③代償性排尿訓(xùn)練：Cread手法、Valsalva屏氣法[6]。

1.2.2.4系統(tǒng)健康教育 健康教育的方法包括壁報、健康教育宣傳資料、健康知識講座、臨床護(hù)理中對患者疑問解答、制定健康教育課程表等。健康教育貫穿患者整個住院過程，確?；颊吣苷莆障鄳?yīng)的健康知識和操作技能，到出院時能更全面的掌握健康知識[7]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1自主排尿時間 患者能自行排尿且殘余尿<100ml視為建立規(guī)律排尿，計算傷后至建立規(guī)律排尿時間，為自主排尿時間。

1.3.2泌尿系感染 每周撿查尿常規(guī)，并做中斷尿培養(yǎng)，若尿WBC>10/HP，或尿培養(yǎng)（+），伴隨臨床癥狀，如尿液渾濁、有臭味，T>37.5 ℃等，診斷為尿路感染。

1.3.3泌尿系B超 每月做一次泌尿系超聲檢查，觀察殘余尿量；若發(fā)現(xiàn)有泌尿系結(jié)石、腎積水、膀胱-輸尿管返流等為異常。endprint

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示；計量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者殘余尿量、自主排尿時間比較

與對照組比較，觀察組殘余尿量明顯減少、自主排尿時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 兩組患者泌尿系感染及B超異常發(fā)生率的比較

與對照組比較，觀察組泌尿系感染及B超異常發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3討論

神經(jīng)源性膀胱是由于控制排尿功能的脊髓發(fā)生病變或者損傷后失去神經(jīng)支配出現(xiàn)的膀胱肌尿道功能障礙[8]，是SCI后常見并發(fā)癥，由于脊髓損傷平面以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)對骶髓的抑制性控制消失，患者會出現(xiàn)排尿功能障礙。由此誘發(fā)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是患者后期死亡的最主要原因，因此重建SCI患者的膀胱功能，對于提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義[9]。

本研究結(jié)果顯示：對SCI神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施集束化護(hù)理，與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理組患者尿路感染及B超異常發(fā)生率明顯降低，而自主排尿時間縮短、殘余尿量減少，表明集束化護(hù)理能有效提高醫(yī)務(wù)人員神經(jīng)源性膀胱管理技術(shù)水平，提高患者自我護(hù)理的能力，降低膀胱內(nèi)壓，提高膀胱順應(yīng)性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。集束化護(hù)理的應(yīng)用使神經(jīng)源性膀胱護(hù)理流程有條不紊，減少了不必要的醫(yī)療護(hù)理程序，高效率完成了各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作，達(dá)到提高醫(yī)療資源利用率的目的。

本研究中為保證集束化護(hù)理方案能有效實(shí)施，成立神經(jīng)源性膀胱管理小組，組長負(fù)責(zé)組員的各項(xiàng)操作、理論培訓(xùn)，保證各項(xiàng)措施落實(shí)到位。集束化護(hù)理案包括盡早拔除尿管改為間歇導(dǎo)尿、制定飲水計劃、膀胱再訓(xùn)練、系統(tǒng)健康教育等。間歇導(dǎo)尿是治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法，借助導(dǎo)尿管定時進(jìn)行排尿，降低膀胱內(nèi)壓力，根據(jù)患者體內(nèi)液體量進(jìn)行攝入液體量的調(diào)整，并根據(jù)殘余尿量選擇導(dǎo)尿次數(shù)、間隔時間，從而逐漸培養(yǎng)排尿習(xí)慣。膀胱功能訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況選擇兩種或兩種以上方法綜合訓(xùn)練。尿失禁患者選擇定時排尿、盆底肌訓(xùn)練等，尿儲留患者選擇定時排尿、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練等[10]。

同時，集束化護(hù)理的使用讓患者在住院期間得到了規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康知識教育，促進(jìn)患者實(shí)現(xiàn)康復(fù)自理能力的統(tǒng)一和提高[11]。患者從單純聽從醫(yī)護(hù)人員的指示，轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動參與到護(hù)理過程中，不斷加強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識和能力，形成主動參與護(hù)理，提高了患者的滿意度和自我管理能力。由于本研究樣本量較少，因此在今后還需加大樣本量進(jìn)行研究。此外，本研究對患者缺乏長時間隨訪，對集束化護(hù)理神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱管理的療效還有待延長研究時間，以提高研究的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

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編輯/李樺endprint