粟霞+黎艷+周琴香

摘要：目的 探討集束化管理在提高抬高危重患者床頭依從性中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年3月～6月收治的162例無半臥位反指征按傳統(tǒng)的護理常規(guī)進行體位管理的危重患者作為對照組，將2014年6月～9月的156例無半臥位反指征按傳統(tǒng)的護理常規(guī)外同時采取集束化護理措施的危重患者作為實驗組，觀察兩組在提高抬高危重患者床頭依從性的效果。結(jié)果 對照組在提高抬高危重患者床頭依從性為29.60%，試驗組為84.60%，試驗組提高抬高危重患者床頭依從性明顯高于對照組，兩組比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 集束化管理可明顯提高抬高危重患者床頭的依從性。

關(guān)鍵詞：集束化管理；提高；抬高危重患者床頭

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0159-02

集束化干預(yù)是運用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實安全有效的操作、治療及護理干預(yù)措施的集合，來處理某種難治的臨床疾患[1-2]。集束化護理干預(yù)是一種新型的護理方式和理念，以患者為中心，突出以防為主，積極融入循證護理的護理理念，護理效果顯著[3]。隨著重癥醫(yī)學(xué)理念的不斷普及與發(fā)展，對于危重患者抬高床頭30°～45°，該措施已被廣泛認可和應(yīng)用。但在臨床工作中，因為各種原因影響提高抬高危重患者床頭的依從性，將會給患者帶來嚴重的并發(fā)癥及延遲愈后，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔等。本文旨在介紹集束化管理在提高抬高危重患者床頭依從性中的應(yīng)用，為今后更好的減輕危重患者的痛苦，促進健康及提高危重患者的護理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～6月收治的162例無半臥位反指征按傳統(tǒng)的護理常規(guī)進行體位管理的危重患者作為對照組，將2014年6月～9月的156例無半臥位反指征按傳統(tǒng)的護理常規(guī)外同時采取集束化護理措施的危重患者作為試驗組。兩組患者性別，年齡疾病種類無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者分別在：8：00、12：00、16：00、20：00、24：00、4：00六個不同時間點測量患者的床頭抬高30°～45°，實時記錄患者的臥位情況。

1.2.1對照組 護士全員集中培訓(xùn)，提高護理人員對危重患者臥位護理重要性的認識，要求護理時床頭抬高30°～45°，翻身1次/2 h。

1.2.2試驗組 按傳統(tǒng)的護理常規(guī)進行體位管理外同時采取集束化干預(yù)策略：護理人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，規(guī)范護理操作與流程，適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，適當?shù)闹w約束，管道妥善有效固定，給患者使用護理器具，1次/2 h翻身拍背，加強溝通，加強護理管理，每天責任組長，護士長定時與不定時抽查執(zhí)行落實情況進行多級質(zhì)控，以確保這些措施的有效執(zhí)行。

1.3提高抬高危重患者床頭依從性的集束化干預(yù)

1.3.1加強護理人員相關(guān)知識培訓(xùn) 護理人員對患者評估不夠，對抬高危重患者床頭的重要性認識不夠，是影響提高抬高危重患者床頭依從性的重要原因之一。因此需強化護理人員相關(guān)方面的培訓(xùn)，提高護理人員對抬高危重患者床頭重要性的認識，并把此項課程作為護理人員崗前和繼續(xù)教育的常規(guī)內(nèi)容。

1.3.2規(guī)范的護理操作與流程，且嚴格執(zhí)行 翻身、交接班時→評估患者有無禁忌→解釋，檢查管路→搖低床頭→解除約束→抱患者至床頭→翻身、拍背、查看皮膚情況→墊翻身枕→同時抬高床頭床尾10°～20°→抬高床頭至30°～45°（床頭所對應(yīng)的刻度）→重新約束、檢查管路，妥善固定→整理床單位→詢問患者感受、致謝。

1.3.3適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，適當?shù)闹w約束，管道妥善有效固定 意識一般分為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷和深昏迷6種[4]。當患者意識處于模糊或淺昏迷時，大腦網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常伴有不同程度的煩躁不安，從而存在管道移位及意外脫出的危險。并且在患者躁動的過程中，患者身體會由于重力作用向床尾滑行，致使患者雙上肢約束帶的松緊度以及體位發(fā)生改變，進一步增加了意外拔管的危險。因此護理人員應(yīng)準確評估患者的意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)Ramsay評分表，評估1次/2 h，以達到最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果（2～4分最為滿意），但是也需防止因鎮(zhèn)靜過度引起并發(fā)癥或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致護理不良事件等。

1.3.4給患者使用護理器具 如：床頭抬高量角器以保證床頭抬高30°～45°的準確性，使用防下滑護腳器可以防止患者因重力作用反復(fù)下滑而增加護理人員工作量，使用醫(yī)用多功能護手器抬高及約束雙上肢以預(yù)防意外拔管或促進血液回流減輕雙上肢水腫，使用Braden壓瘡風險評估表對患者進行評分，對于高?；颊呒皶r在護理記錄單中記錄，并做好相應(yīng)的護理措施。如：壓瘡高危風險的患者在骶尾部、雙足跟、后枕部等易受壓的部位使用防壓瘡保護膜進行減壓，使用左、右側(cè)半臥位交替翻身，防止局部組織長時間受壓，每班做好床旁交接工作，并及時上報護理部。

1.3.5加強溝通 重癥醫(yī)學(xué)科的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，特別對于清醒的患者，因抬高床頭30°～45°會影響患者體位的舒適性，患者不容易接受，因此在抬高床頭前、中、后應(yīng)多次溝通、解釋，向患者及家屬說明抬高床頭的重要性和必要性，以取得患者配合。

1.3.6加強護理管理 每天責任組長，護士長定時與不定時抽查執(zhí)行落實情況進行多級質(zhì)控，以確保這些措施的有效執(zhí)行。

1.4觀察指標

在8：00、12：00、16：00、20：00、24：00、4：00六個不同時間點測量患者的床頭抬高30°～45°，實時記錄患者的臥位情況。對兩組患者的床頭抬高的正確率情況進行觀察、統(tǒng)計以及比較，以了解集束化護理干預(yù)在提高抬高危重患者床頭依從性中的應(yīng)用價值。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究所得數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析與處理。計數(shù)資料采用（%）表示，？字2檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對照組在提高抬高危重患者床頭依從性為29.60%，試驗組為84.60%，試驗組提高抬高危重患者床頭依從性明顯高于對照組，兩組比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3討論

集束化護理干預(yù)的目的主要在于為患者提供盡可能的優(yōu)化醫(yī)療護理服務(wù)，改善患者的護理質(zhì)量同時提高患者護理效果。臨床上預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎（VAP）的一種有效手段就是床頭抬高，與其他方法相比，具有費用低、風險低等優(yōu)勢。目前臨床上通常要求護士抬高患者的床頭約40°，降低吸入性肺炎與 VAP的發(fā)生率，而在臨床護理工作中只有充分的認識抬高危重患者床頭的重要性，采取有效的護理對策，才能提高抬高危重患者床頭的依從性。因此作為護理人員在臨床護理工作中應(yīng)學(xué)會在循證的基礎(chǔ)上捆綁實施多項護理措施，在給予集束護理的過程中需要保證持續(xù)執(zhí)行每一項護理循證元素，避免僅執(zhí)行其中一項或兩項護理元素，同時避免間斷執(zhí)行循證護理元素，這就有助于保證護理干預(yù)的針對性以及全面性[5]，有效減少了危重患者的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，促進了患者健康，提高了護理質(zhì)量。

參考文獻：

[1]周興梅，花天放，邱維吉，等.綜合重癥監(jiān)護病房患者并發(fā)癥侵襲性肺真菌病調(diào)查分析及其集束處理對策[J].中國實用護理雜志，2011，27（35）：54.

[2]李潔瓊，郭成，王學(xué)良，等.集束化護理策略在ICU患者壓瘡管理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2012，28（15）：36.

[3]劉曉華.集束化護理預(yù)防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（32）：242-243.

[4]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].第5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：455.

[5]韓燕.集束化護理預(yù)防重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（17）：199.

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