張奎，閆佳寧，孫爽

精神分裂癥是一種治愈率低、反復(fù)發(fā)作、慢性化特點(diǎn)的精神疾病，患者逐漸出現(xiàn)精神衰退，職業(yè)和社會(huì)領(lǐng)域的各種功能出現(xiàn)障礙，社會(huì)功能受損，最終導(dǎo)致精神殘疾的發(fā)生[1]。現(xiàn)如今，對(duì)精神分裂癥患者的治療已超過僅僅對(duì)癥狀的治療，更包括提高患者心理社會(huì)功能[2]。職業(yè)技能訓(xùn)練能改善患者的癥狀及社會(huì)功能[3]，但長期、持續(xù)的訓(xùn)練效果又如何變化，缺乏相關(guān)資料，故本研究從持續(xù)的實(shí)踐中分析職業(yè)技能訓(xùn)練對(duì)住院慢性精神分裂癥患者康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月～2017年7月期間的經(jīng)系統(tǒng)治療，疾病穩(wěn)定進(jìn)入本院職康站開展職業(yè)技能訓(xùn)練的慢性精神分裂癥患者65例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～55歲；無嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病及智能障礙者；服用精神科藥物，病情穩(wěn)定，病程≥2年；入組同患者及家屬簽訂知情同意書。65例病例中，男31例，女34例；年齡34～55歲，平均(42.63±4.72)歲；文化程度：小學(xué)4人，初中22人，高中及以上39人；婚姻狀況：未婚27人，已婚22人，離異15人，喪偶1人；病程6～27年，平均(10.87±4.19)年。

1.2 方法 入組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，除參加病房內(nèi)日常的簡單工娛療活動(dòng)，重點(diǎn)開展職業(yè)技能訓(xùn)練，內(nèi)容為一次性衛(wèi)生墊單加工及床上用品加工，每周3次，每次3h，上下午各1.5h，節(jié)假日休息。根據(jù)患者的軀體狀況、勞動(dòng)能力狀況及個(gè)體愿望安排其參加適宜的勞動(dòng)，內(nèi)容包括搬運(yùn)、裁減、鋪整、縫紉、包裝。訓(xùn)練前由康復(fù)技師講解職業(yè)勞動(dòng)的基本要求，如勞動(dòng)著裝、勞動(dòng)紀(jì)律、勞動(dòng)時(shí)間、服從管理、請(qǐng)示報(bào)告、獎(jiǎng)懲制度等，勞動(dòng)項(xiàng)目的技術(shù)要領(lǐng)、技術(shù)要求、標(biāo)準(zhǔn)等，以及參加職業(yè)訓(xùn)練的目的、意義。訓(xùn)練中由康復(fù)技師講解指導(dǎo)每項(xiàng)勞動(dòng)內(nèi)容的具體做法、注意事項(xiàng)等，并對(duì)訓(xùn)練過程中的不良行為、錯(cuò)誤操作及時(shí)進(jìn)行修正。每月總結(jié)一次予以精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①陽性與陰性癥狀量表(positive and negative symptom scale，PANSS)[4]，主要評(píng)估精神分裂癥患者的疾病嚴(yán)重度，包括30個(gè)條目，其中陽性和陰性癥狀各7個(gè)條目，一般精神病理癥狀16個(gè)條目，采用1～7級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重；②住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表(ocial function rating scale of inpatient mental patients，SSPI)[5]：共12個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分，涉及日常生活能力、動(dòng)性和交往情況及社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)因子，得分越高相應(yīng)社會(huì)功能越好；③自知力與治療態(tài)度問卷(insight and treatment attitude questionnair，ITAQ)[4]，共11個(gè)條目，采用0～2級(jí)評(píng)分，總分越高表示患者的自知力越充分；于基線時(shí)、訓(xùn)練6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)定。

表1 65例患者PANSS、SSPI及ITAQ量表評(píng)分訓(xùn)練前后各時(shí)間點(diǎn)比較分，

與訓(xùn)練前比較，aP<0.05，bP<0.01；與前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，cP<0.05 ，dP<0.01

2 結(jié)果

65例患者PANSS總分及各分量表分在訓(xùn)練6、12、24及36個(gè)月時(shí)與治療前比較呈逐漸下降趨勢(P<0.05，0.01)；SSPI總分及各分量表分、ITAQ評(píng)分在治療6、12、24及36個(gè)月時(shí)與治療前比較呈逐漸上升趨勢(P<0.05，0.01)。見表1。

3 討論

精神分裂癥是一治愈率低、易復(fù)發(fā)、致殘率高的慢性精神疾病。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有30%～70%的患者其精神癥狀經(jīng)過治療能夠緩解，但社會(huì)功能的充分緩解率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于此水平[6]，特別是長期住院患者。導(dǎo)致患者功能缺陷的原因不僅與疾病本身有關(guān)，還與長期的脫離社會(huì)，失去正常的社會(huì)生活有關(guān)。預(yù)防復(fù)發(fā)和保持穩(wěn)定的社會(huì)功能是治療精神分裂癥重要且長期的目標(biāo)[7]。本研究顯示，精神分裂癥患者參加職業(yè)技能訓(xùn)練6個(gè)月后，其PANSS評(píng)分有明顯降低，與基線比較存在顯著差異。說明職業(yè)技能訓(xùn)練可促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)，這與宋亞軍的研究結(jié)果一致，職業(yè)康復(fù)可有效改善患者的精神癥狀[8]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，陰性癥狀分在24個(gè)月后減分趨緩，說明陰性癥狀是一個(gè)持續(xù)且不易消除的干擾患者因素，這也符合精神分裂癥慢性病程的特點(diǎn)，趙巍峰等[9]在其研究中也曾指出，精神分裂癥患者陰性癥狀的改善是一個(gè)長期的過程，需要長期不懈的康復(fù)治療。從SSPI的分析結(jié)果顯示，動(dòng)性和交往因子分、社會(huì)性活動(dòng)因子分及總分從6個(gè)月開始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并持續(xù)改善?；颊咴诼殬I(yè)技能訓(xùn)練中，要在遵守基本紀(jì)律的框架下，通過集中注意力、準(zhǔn)確的技能操作、相互溝通協(xié)作、必要時(shí)的求助等，才能完成工作任務(wù)。正是在這個(gè)連續(xù)的過程中，患者的職業(yè)技能、人際交往能力得到了提高，同時(shí)，訓(xùn)練所得的報(bào)酬獎(jiǎng)勵(lì)，也讓患者看到了自身的價(jià)值，進(jìn)一步提高了主動(dòng)參與性。深入分析還發(fā)現(xiàn)，社會(huì)性活動(dòng)因子分在24個(gè)月后改善顯著減緩，明顯低于之前的改善程度，說明此項(xiàng)能力在得到一定提高后，即進(jìn)入一個(gè)相對(duì)平臺(tái)期。社會(huì)性活動(dòng)是個(gè)體參與社會(huì)活動(dòng)的基本能力，既包括主觀意識(shí)層面的內(nèi)容，如主動(dòng)性、態(tài)度等，又包括客觀能力方面的內(nèi)容，患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，此方面得到部分恢復(fù)，但由于精神分裂癥患者自身認(rèn)知缺陷及陰性癥狀的持續(xù)影響，導(dǎo)致其無法實(shí)現(xiàn)持續(xù)進(jìn)步，此時(shí)就出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期，故顯現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)期特點(diǎn)。有學(xué)者曾指出，不同時(shí)期精神分裂癥患者功能損害可能存在差異[10]，所以，精神疾病康復(fù)措施的制定既要考慮現(xiàn)況，又要考慮將來的變化，不能一成不變，要根據(jù)患者所處病期的治療目標(biāo)及功能狀況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)適時(shí)調(diào)整，以符合病期及患者特點(diǎn)。通過職業(yè)技能訓(xùn)練，患者的人際交往及參與社會(huì)的能力逐步恢復(fù)，對(duì)自身及外界感知能力也得到加強(qiáng)，對(duì)自身所患疾病也有了更深的認(rèn)識(shí)，自知力進(jìn)一步提高。

總之，在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)慢性精神分裂癥患者開展職業(yè)技能訓(xùn)練，可改善患者的精神癥狀，提高其參與社會(huì)活動(dòng)、人際交往能力，同時(shí)也指出，個(gè)體康復(fù)措施的制定應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以符合病期及患者功能缺陷特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)康復(fù)。本研究由于選取的社會(huì)功能評(píng)估工具針對(duì)性較強(qiáng)，僅針對(duì)住院患者，其出院后無法繼續(xù)使用，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性觀察及評(píng)估，因此在今后的研究中對(duì)工具的選擇上有待進(jìn)一步提高。

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