張晶晶，任鈺，劉玲，周建梅,趙妍，史夢(mèng)婷，席艷玲

腦卒中是當(dāng)今世界對(duì)人類危害最大的3種疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]。其中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙中最為常見，約70%的患者存在不同程度的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。偏癱患者早期由于長(zhǎng)期臥床，偏癱手姿勢(shì)異常的模式造成患側(cè)手部出現(xiàn)腫脹及疼痛。大多數(shù)患者進(jìn)入痙攣期后，過高的肌張力導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成典型的偏癱手痙攣模式[3]。因此大部分病人會(huì)出現(xiàn)不同程度手腕及手指畸形，嚴(yán)重影響到手及腕部的功能及日常生活自理能力。本研究通過給腦卒中急性期患者佩戴固定性手休息位支具，分析其在防治偏癱手屈肌痙攣的效果及與傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者手功能的恢復(fù)的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～12月在我院住院的腦卒中急性期患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國(guó)腦血管病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)的患者；生命體征穩(wěn)定，病程≤2周；伴有手部運(yùn)動(dòng)功能障礙，偏癱側(cè)手Brunnstrom運(yùn)動(dòng)分級(jí)≤III級(jí)；同意配合參與本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前存在其他原因所致的手功能障礙；合并嚴(yán)重心肺、肝、腎、骨關(guān)節(jié)等疾??；不能配合支具制作；治療依從性差或明顯意識(shí)障礙的患者。60例患者隨機(jī)分為2組各30例。①觀察組，男15例，女15例；年齡(43.6±8.3)歲；腦梗死16例，腦出血14例；病程(15.2±8.6)d。②對(duì)照組，男16例，女14例；年齡(42.9±7.9)歲；腦梗死16例，腦出血14例；病程(14.7±9.2)d，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均按常規(guī)給予相應(yīng)的藥物治療，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括良姿位擺放[5]、手和腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)治療、中頻脈沖電療法、肢體氣壓療法等綜合康復(fù)治療。觀察組在對(duì)照組的常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，由治療師根據(jù)患者手部結(jié)構(gòu)的個(gè)異性測(cè)量制作手休息位支具。根據(jù)患者患側(cè)手的大小，手指長(zhǎng)度、圍度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等因素制作科學(xué)合理的低溫?zé)崴馨宀牡臒崴苄猿C形器手休息位支具[6]。支具至于患者的患側(cè)手部掌側(cè)、前臂腹側(cè)，控制腕關(guān)節(jié)背伸30°，拇指于外展位，固定掌指和其他各個(gè)手指的指間伸展位。通過佩戴手休息支具，使患者的患側(cè)手處于伸展位，提供牽引力以防止關(guān)節(jié)攣縮，降低或治療手部痙攣，預(yù)防或矯正手部畸形。每佩戴1小時(shí)，休息10min，間斷進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間除外，夜間選擇性間斷佩戴。連續(xù)佩戴4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE)評(píng)定[7]：治療師按照量表中的10個(gè)大項(xiàng)33個(gè)具體動(dòng)作逐一對(duì)其發(fā)出清晰指令，觀察其完成情況，對(duì)照量表中的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出結(jié)果，每個(gè)動(dòng)作可得0分，1分或2分，最后統(tǒng)計(jì)總分。②偏癱側(cè)腕及手部肌張力評(píng)定使用改良Ashworth量表評(píng)分[8]：0級(jí)，無肌張力增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體無阻力；1級(jí)，肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在ROM終末端有輕微的阻力；1+級(jí)，肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在前1/2ROM中出現(xiàn)輕微卡住，后1/2ROM中始終有輕微的阻力；2級(jí)，肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)；3級(jí)，肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)較困難；4級(jí)，肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)很困難。每一級(jí)對(duì)應(yīng)0～5分，分值越高，肌張力越大。③視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛的評(píng)估[10]：使用一條長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。④臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):有效， FMA-UE評(píng)分對(duì)比初次評(píng)定結(jié)果有增加、偏癱側(cè)腕及手部肌張力使用改良Ashworth量表評(píng)分低于1級(jí)、偏癱側(cè)腕及手部被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限、VAS評(píng)分<2分，患側(cè)前臂和手指圍度與對(duì)側(cè)對(duì)比差異<0.5cm；無效，F(xiàn)MA-UE評(píng)分對(duì)比初次評(píng)定結(jié)果有增加、偏癱側(cè)腕及手部肌張力使用改良Ashworth量表評(píng)分高于1級(jí)、偏癱側(cè)腕及手部被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、VAS評(píng)分>2分，患側(cè)前臂和手指緯度與對(duì)側(cè)對(duì)比差異>0.5cm。

2 結(jié)果

治療4周后，觀察組有效29例，無效1例；對(duì)照組分別為22及8例，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(96.67%、73.33%，P<0.05)。

治療后，2組FMA-UE評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后Ashworth量表評(píng)分及VAS評(píng)分均較治療前及對(duì)照組明顯降低(均P<0.05)，對(duì)照組Ashworth量表評(píng)分及VAS評(píng)分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組FMA-UE、Ashworth、VAS量表評(píng)分比較分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者的肢體功能恢復(fù)過程中，下肢的恢復(fù)率較高，其次是上肢，最難恢復(fù)的是手功能。偏癱手不只是因?yàn)楦呒?jí)中樞失去對(duì)低級(jí)中樞的控制,也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān),而且很可能與制動(dòng)和廢用有關(guān)，制動(dòng)會(huì)引起肌肉、肌腱和結(jié)締組織被動(dòng)和主動(dòng)特性的改變,包括肌肉纖維類型、交叉橋結(jié)締組織的改變，肌小節(jié)的喪失、水分的喪失,膠原沉積和粘滯性的改變。研究表明改善患者手部的痙攣模式，預(yù)防患側(cè)手部攣縮、腫脹和疼痛[11-12]，保持患側(cè)手的伸展位置[13]，可以降低患者廢用手的發(fā)生率，提高患者的獨(dú)立生活能力，幫助患者早日回歸社會(huì)[14]。在常規(guī)的康復(fù)治療中，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、牽伸、肢體氣壓、磁熱療法等方法雖可以起到預(yù)防或治療關(guān)節(jié)腫脹、肌肉僵硬、張力增高及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀的作用，但是相對(duì)治療時(shí)間較短，持續(xù)治療間隔較長(zhǎng)，治療的連續(xù)性較低,治療費(fèi)用較高等不足現(xiàn)象則突出顯現(xiàn)。

然而可塑性支具外固定型手休息位支具卻能夠彌補(bǔ)以上的不足[15]。本研究顯示，手休息位支具在腦卒中急性期佩戴，可有效防治偏癱手痙攣模式所導(dǎo)致手部的痙攣、腫脹和疼痛[16]，減輕典型的上肢屈肌痙攣模式[17]，從而提高日常生活活動(dòng)能力，有利于手部功能障礙的恢復(fù)[18]。因此手休息位支具在腦卒中偏癱患者中應(yīng)早期應(yīng)用，對(duì)于患者手功能的恢復(fù)是積極有效的。但是目前醫(yī)生以及康復(fù)工作者對(duì)支具在醫(yī)療工作中的重要性和必要性認(rèn)識(shí)不夠，而且支具研究、設(shè)計(jì)、裝備等工作與臨床醫(yī)療工作結(jié)合不夠緊密，致使該項(xiàng)技術(shù)在醫(yī)療工作中的應(yīng)用受到了一定程度的限制。其主要原因，除因醫(yī)院、病人及家屬對(duì)良肢位擺放意義認(rèn)識(shí)不足，支具的制作技術(shù)發(fā)展不均衡，支具制作者的缺口較大之外，與支具的設(shè)計(jì)方法單一、佩戴舒適度低及難以保證佩戴時(shí)間有很大關(guān)系[19]。支具除了要起到支撐、固定的功能外[20]，更重要的一點(diǎn)是佩戴后應(yīng)舒適、方便，目前綜合醫(yī)院較多使用上臂吊帶和分指板來維持上肢及手的良肢位[21]。而上臂吊帶及分指板只能從型號(hào)上去接近患者手部的情況，無法做到各個(gè)部位都合適，局部過松不能起到固定作用，局部過緊又會(huì)壓迫皮膚、肌肉和神經(jīng)，無法達(dá)到長(zhǎng)期佩戴的目的。目前，能夠按照患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)制作手部靜態(tài)支具的方法，只有低溫?zé)崴馨蹇梢栽诨颊呤稚现苯铀苄?，達(dá)到完全適配、舒適的效果。

研究表明在急性期預(yù)防偏癱手姿勢(shì)異常是為以后的偏癱手恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。目前的康復(fù)治療僅采取對(duì)家屬宣教的方式，為患者在臥床時(shí)保持患側(cè)手的良姿位，并未有專人進(jìn)行監(jiān)督管理，造成患側(cè)手不能時(shí)刻保持良好的姿勢(shì)。手休息位支具可以使腕關(guān)節(jié)及掌指各關(guān)節(jié)維持在正常休息位，有利于糾正偏癱手的屈肌痙攣模式，因此對(duì)于偏癱手的功能恢復(fù)有著重要意義。支具的使用是康復(fù)治療中必要的一部分，不僅明顯促進(jìn)了手功能的恢復(fù)進(jìn)程[22]，同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率，所以值得應(yīng)用。

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