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        手休息位支具在腦卒中急性期手功能恢復(fù)中的效果研究

        2018-03-12 01:30:16張晶晶任鈺劉玲周建梅趙妍史夢婷席艷玲
        中國康復(fù) 2018年1期
        關(guān)鍵詞:支具肌張力手部

        張晶晶,任鈺,劉玲,周建梅,趙妍,史夢婷,席艷玲

        腦卒中是當(dāng)今世界對人類危害最大的3種疾病之一,具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的特點[1]。其中肢體運(yùn)動功能障礙中最為常見,約70%的患者存在不同程度的上肢運(yùn)動功能障礙[2]。偏癱患者早期由于長期臥床,偏癱手姿勢異常的模式造成患側(cè)手部出現(xiàn)腫脹及疼痛。大多數(shù)患者進(jìn)入痙攣期后,過高的肌張力導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)屈曲攣縮,形成典型的偏癱手痙攣模式[3]。因此大部分病人會出現(xiàn)不同程度手腕及手指畸形,嚴(yán)重影響到手及腕部的功能及日常生活自理能力。本研究通過給腦卒中急性期患者佩戴固定性手休息位支具,分析其在防治偏癱手屈肌痙攣的效果及與傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對患者手功能的恢復(fù)的差異性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2016年1月~12月在我院住院的腦卒中急性期患者60例,納入標(biāo)準(zhǔn):均符合中國腦血管病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)CT或MRI證實的患者;生命體征穩(wěn)定,病程≤2周;伴有手部運(yùn)動功能障礙,偏癱側(cè)手Brunnstrom運(yùn)動分級≤III級;同意配合參與本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病前存在其他原因所致的手功能障礙;合并嚴(yán)重心肺、肝、腎、骨關(guān)節(jié)等疾??;不能配合支具制作;治療依從性差或明顯意識障礙的患者。60例患者隨機(jī)分為2組各30例。①觀察組,男15例,女15例;年齡(43.6±8.3)歲;腦梗死16例,腦出血14例;病程(15.2±8.6)d。②對照組,男16例,女14例;年齡(42.9±7.9)歲;腦梗死16例,腦出血14例;病程(14.7±9.2)d,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        1.2 方法 2組患者均按常規(guī)給予相應(yīng)的藥物治療,對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:包括良姿位擺放[5]、手和腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)治療、中頻脈沖電療法、肢體氣壓療法等綜合康復(fù)治療。觀察組在對照組的常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,由治療師根據(jù)患者手部結(jié)構(gòu)的個異性測量制作手休息位支具。根據(jù)患者患側(cè)手的大小,手指長度、圍度和關(guān)節(jié)活動度等因素制作科學(xué)合理的低溫?zé)崴馨宀牡臒崴苄猿C形器手休息位支具[6]。支具至于患者的患側(cè)手部掌側(cè)、前臂腹側(cè),控制腕關(guān)節(jié)背伸30°,拇指于外展位,固定掌指和其他各個手指的指間伸展位。通過佩戴手休息支具,使患者的患側(cè)手處于伸展位,提供牽引力以防止關(guān)節(jié)攣縮,降低或治療手部痙攣,預(yù)防或矯正手部畸形。每佩戴1小時,休息10min,間斷進(jìn)行,康復(fù)訓(xùn)練時間除外,夜間選擇性間斷佩戴。連續(xù)佩戴4周。

        1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①簡式Fugl-Meyer運(yùn)動量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment upper extremity,F(xiàn)MA-UE)評定[7]:治療師按照量表中的10個大項33個具體動作逐一對其發(fā)出清晰指令,觀察其完成情況,對照量表中的具體評分標(biāo)準(zhǔn)得出結(jié)果,每個動作可得0分,1分或2分,最后統(tǒng)計總分。②偏癱側(cè)腕及手部肌張力評定使用改良Ashworth量表評分[8]:0級,無肌張力增加,被動活動患側(cè)肢體無阻力;1級,肌張力稍增加,被動活動患側(cè)肢體時,在ROM終末端有輕微的阻力;1+級,肌張力稍增加,被動活動患側(cè)肢體時,在前1/2ROM中出現(xiàn)輕微卡住,后1/2ROM中始終有輕微的阻力;2級,肌張力輕度增加,被動活動患側(cè)肢體時,在大部分ROM內(nèi)均有阻力,但仍可以活動;3級,肌張力中度增加,被動活動患側(cè)肢體時,在整個ROM內(nèi)均有阻力,活動較困難;4級,肌張力高度增加,患側(cè)肢體僵硬,阻力很大,被動活動很困難。每一級對應(yīng)0~5分,分值越高,肌張力越大。③視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛的評估[10]:使用一條長10cm的游動標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床評定以0~2分為優(yōu),3~5分為良,6~8分為可,>8分為差。④臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn):有效, FMA-UE評分對比初次評定結(jié)果有增加、偏癱側(cè)腕及手部肌張力使用改良Ashworth量表評分低于1級、偏癱側(cè)腕及手部被動關(guān)節(jié)活動不受限、VAS評分<2分,患側(cè)前臂和手指圍度與對側(cè)對比差異<0.5cm;無效,F(xiàn)MA-UE評分對比初次評定結(jié)果有增加、偏癱側(cè)腕及手部肌張力使用改良Ashworth量表評分高于1級、偏癱側(cè)腕及手部被動關(guān)節(jié)活動受限、VAS評分>2分,患側(cè)前臂和手指緯度與對側(cè)對比差異>0.5cm。

        2 結(jié)果

        治療4周后,觀察組有效29例,無效1例;對照組分別為22及8例,觀察組總有效率明顯高于對照組(96.67%、73.33%,P<0.05)。

        治療后,2組FMA-UE評分均較治療前明顯提高(均P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);觀察組治療后Ashworth量表評分及VAS評分均較治療前及對照組明顯降低(均P<0.05),對照組Ashworth量表評分及VAS評分治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

        表1 2組FMA-UE、Ashworth、VAS量表評分比較分,

        與治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05

        3 討論

        偏癱患者的肢體功能恢復(fù)過程中,下肢的恢復(fù)率較高,其次是上肢,最難恢復(fù)的是手功能。偏癱手不只是因為高級中樞失去對低級中樞的控制,也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān),而且很可能與制動和廢用有關(guān),制動會引起肌肉、肌腱和結(jié)締組織被動和主動特性的改變,包括肌肉纖維類型、交叉橋結(jié)締組織的改變,肌小節(jié)的喪失、水分的喪失,膠原沉積和粘滯性的改變。研究表明改善患者手部的痙攣模式,預(yù)防患側(cè)手部攣縮、腫脹和疼痛[11-12],保持患側(cè)手的伸展位置[13],可以降低患者廢用手的發(fā)生率,提高患者的獨立生活能力,幫助患者早日回歸社會[14]。在常規(guī)的康復(fù)治療中,關(guān)節(jié)被動活動、牽伸、肢體氣壓、磁熱療法等方法雖可以起到預(yù)防或治療關(guān)節(jié)腫脹、肌肉僵硬、張力增高及關(guān)節(jié)活動受限等癥狀的作用,但是相對治療時間較短,持續(xù)治療間隔較長,治療的連續(xù)性較低,治療費用較高等不足現(xiàn)象則突出顯現(xiàn)。

        然而可塑性支具外固定型手休息位支具卻能夠彌補(bǔ)以上的不足[15]。本研究顯示,手休息位支具在腦卒中急性期佩戴,可有效防治偏癱手痙攣模式所導(dǎo)致手部的痙攣、腫脹和疼痛[16],減輕典型的上肢屈肌痙攣模式[17],從而提高日常生活活動能力,有利于手部功能障礙的恢復(fù)[18]。因此手休息位支具在腦卒中偏癱患者中應(yīng)早期應(yīng)用,對于患者手功能的恢復(fù)是積極有效的。但是目前醫(yī)生以及康復(fù)工作者對支具在醫(yī)療工作中的重要性和必要性認(rèn)識不夠,而且支具研究、設(shè)計、裝備等工作與臨床醫(yī)療工作結(jié)合不夠緊密,致使該項技術(shù)在醫(yī)療工作中的應(yīng)用受到了一定程度的限制。其主要原因,除因醫(yī)院、病人及家屬對良肢位擺放意義認(rèn)識不足,支具的制作技術(shù)發(fā)展不均衡,支具制作者的缺口較大之外,與支具的設(shè)計方法單一、佩戴舒適度低及難以保證佩戴時間有很大關(guān)系[19]。支具除了要起到支撐、固定的功能外[20],更重要的一點是佩戴后應(yīng)舒適、方便,目前綜合醫(yī)院較多使用上臂吊帶和分指板來維持上肢及手的良肢位[21]。而上臂吊帶及分指板只能從型號上去接近患者手部的情況,無法做到各個部位都合適,局部過松不能起到固定作用,局部過緊又會壓迫皮膚、肌肉和神經(jīng),無法達(dá)到長期佩戴的目的。目前,能夠按照患者的實際情況設(shè)計制作手部靜態(tài)支具的方法,只有低溫?zé)崴馨蹇梢栽诨颊呤稚现苯铀苄停_(dá)到完全適配、舒適的效果。

        研究表明在急性期預(yù)防偏癱手姿勢異常是為以后的偏癱手恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。目前的康復(fù)治療僅采取對家屬宣教的方式,為患者在臥床時保持患側(cè)手的良姿位,并未有專人進(jìn)行監(jiān)督管理,造成患側(cè)手不能時刻保持良好的姿勢。手休息位支具可以使腕關(guān)節(jié)及掌指各關(guān)節(jié)維持在正常休息位,有利于糾正偏癱手的屈肌痙攣模式,因此對于偏癱手的功能恢復(fù)有著重要意義。支具的使用是康復(fù)治療中必要的一部分,不僅明顯促進(jìn)了手功能的恢復(fù)進(jìn)程[22],同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率,所以值得應(yīng)用。

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