雍文穆 王婧 鄧淑嬌

肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome, OHS)是指排除其它疾病所致的先天性中樞性肺泡低通氣綜合征、嚴重的阻塞性氣道疾病、胸壁疾病等高碳酸血癥后，病態(tài)肥胖(BMI≥30 kg/m2)合并清醒狀態(tài)下的CO2潴留(動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥45 mmHg)，是病理性肥胖最嚴重的并發(fā)癥之一[1-2]。OHS臨床特征包括肥胖、日間高碳酸血癥、低氧血癥等，隨著人們生活方式的改變，肥胖發(fā)病率顯著上升，OHS的發(fā)病率也呈明顯增加趨勢[3]。肺動脈高血壓(pulmonary hypertension, PH)是指多種原因累及肺血管床，導致肺血管阻力呈進行性升高，最終超過個體耐受值而發(fā)生的綜合病理性癥狀，是OHS常見的嚴重并發(fā)癥[4]。PH早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，如果治療不及時，將導致患者昏厥、心絞痛、右心衰竭，嚴重者甚至可致患者死亡[5]。目前，OHS合并PH的報道相對較少，且僅有的文獻也是停留在橫斷面研究，而關于OHS與PH關系的前瞻性隊列研究更是少見。本研究通過對OHS患者進行3年的前瞻性隊列研究，旨在了解OHS患者PH的患病率，并進一步探討OHS與PH的關系，為臨床防治OHS患者的PH提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性隨訪2012年9月至2014年9月我院呼吸科收治的127例未合并PH的OHS患者，其中男76例，女51例；年齡39～82歲，平均62.8歲。納入標準：①符合OHS診斷標準[6]：體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2，日間PaCO2≥45 mmHg，或伴有PaO2下降；②符合PH診斷標準[7]：心臟彩超檢查肺動脈收縮壓≥40 mmHg。排除標準：①孕產(chǎn)婦以及哺乳期的婦女；②肝、腎功能障礙者；③支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾??；④心肌梗死、嚴重心力衰竭、心肌病變、心臟瓣膜病以及心臟介入手術患者；⑤高血壓、糖尿病等慢性疾?。虎迱盒阅[瘤患者。

二、研究方法

采用自制調查問卷收集OHS患者的以下資料：①基本資料：性別、年齡、民族、身高、體重、吸煙史、飲酒史、疾病史等。吸煙史定義為患者每天吸煙至少1支，連續(xù)超過6個月，不吸煙定義為既往不吸煙，或者吸煙超過1年戒煙超過6個月；飲酒史定義為每周攝取頻次超過2次的白酒、紅酒等，每次≥100 ml，不飲酒定義為既往不飲酒，或者飲酒超過1年戒酒超過6個月； ②所有患者均接受7 h夜間多導睡眠圖檢查(Polysmith多導睡眠檢測儀，美國Neurotronics)，檢查指標包括OHS相關指標：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI)、血氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)；③根據(jù)實時三維超聲心動圖(RT-3DE)技術，采用Philips IE33彩色多普勒顯像儀測量右心室的容積，并根據(jù)三尖瓣反流法對肺動脈收縮壓進行估測：依據(jù)連續(xù)多普勒在四腔心切面測定三尖瓣的反流峰值流速，參考Bernoulli公式以及估測得到的右房壓力綜合得到肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure, PASP)。

3年的隨訪期內，不對患者實施干預，也不強行進行治療。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、隨訪情況

對127例OHS患者隨訪3年，所有患者均完成隨訪，其中13例OHS患者發(fā)生PH，OHS患者的PH患病率為10.24%。OHS合并PH組患者BMI指數(shù)大于OHS組，吸煙史和飲酒史發(fā)生率高于OHS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者性別構成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 比較兩組患者的基線資料

二、兩組患者AHI、SpO2、PASP水平比較

OHS合并PH組患者AHI、PASP水平高于OHS組，SpO22水平低于OHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者AHI、SpO2、PASP水平比較

三、OHS患者AHI、SpO2與PASP相關性分析

經(jīng)Pearson積矩相關分析，OHS組患者AHI、SpO2與PASP無明顯相關性(P>0.05)，OHS合并PH患者，AHI與PASP呈正相關關系(r=0.539，P<0.05)，SpO2與PASP呈負相關關系(r=-0.492，P<0.05)。

四、單因素Logistic回歸分析

以OHS患者是否發(fā)生PH為因變量，以AHI、SpO2作為自變量分別進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，AHI為OHS患者PH發(fā)生的危險因素，且存在劑量-反應關系，AHI越大，PH風險越大；SpO2為OHS患者PH發(fā)生的保護因素，且存在劑量-反應關系，SpO2越大，PH風險越小，見表3。

表3 單因素Logistic回歸分析

五、OHS患者PH危險因素的Logistic回歸分析

以OHS患者是否發(fā)生PH為因變量，以BMI、吸煙史、飲酒史、AHI、SpO2為自變量進行多元Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結果顯示，BMI、AHI是OHS患者PH發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.879、2.526，P<0.05)，SpO2是OHS患者PH發(fā)生的保護因素(OR=0.723，P<0.05)，見表4。

表4 OHS患者PH危險因素的Logistic回歸分析

討 論

隨著經(jīng)濟水平的升高以及人們生活方式的改變，肥胖發(fā)生率顯著升高，OHS的發(fā)生率隨肥胖程度呈明顯增加趨勢。報道顯示[8-9]，在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中，OHS的發(fā)病率約為10%～20%，在BMI指數(shù)>35 kg/m2的住院患者中，OHS的發(fā)病率可高達31%。在普通人群中，OHS的發(fā)病率尚不清楚，Balachandran等[10]研究估計在0.15%～0.60%之間。OHS的發(fā)病機制主要與病理性肥胖有關，即患者肥胖損傷呼吸功能、增加呼吸系統(tǒng)的機械負荷、阻塞呼吸道導致睡眠呼吸發(fā)生紊亂、改變呼吸中樞驅動力、瘦素抵抗等，上述病理生理過程共同作用導致OHS的發(fā)生[11-12]。OHS典型的臨床特征包括同時存在日間低氧血癥和明顯的高碳酸血癥，另外常見的臨床表現(xiàn)還有肥胖、呼吸節(jié)律發(fā)生紊亂、睡眠打鼾、容易疲勞和注意力不集中、日間嗜睡等[13-14]。

PH是指運動狀態(tài)下肺動脈平均血壓>30 mmHg，或者靜息狀態(tài)時>25 mmHg，輕度PH無明顯癥狀，隨著病情的持續(xù)發(fā)展，可有乏力、勞力性呼吸困難、暈厥、胸痛或心絞痛等臨床表現(xiàn)，嚴重可發(fā)生心力衰竭而引起患者死亡[15-16]。Almeneessier等[17]對77例OHS患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，女性OHS患者PH的發(fā)生率約為71.4%，男性接近61.9%。但是在我國，相關的研究文獻幾乎沒有，而關于OHS發(fā)生PH的機制及高危因素更是缺少證據(jù)支持。

本文對127例OHS患者隨訪3年，所有患者均完成隨訪。結果顯示，OHS患者PH患病率為10.24%。OHS合并PH患者的BMI指數(shù)明顯大于OHS患者，而吸煙史和飲酒史比例也高于OHS患者，推測可能肥胖、吸煙飲酒史對PH的發(fā)生具有影響。AHI是指每小時內呼吸暫停加低通氣的次數(shù)，SpO2是指血液中氧合血紅蛋白比例的參數(shù)，是反映低氧血癥的重要指標，AHI和SpO2可在一定程度上反映OHS病情嚴重程度，AHI越大即呼吸暫?；蛘叩屯獯螖?shù)越多，OHS病情越嚴重；SpO2越小即低氧血癥越嚴重，OHS病情越嚴重[18-19]。PASP是反映肺動脈高血壓的重要指標，靜息狀態(tài)下PASP正常值為18～25 mmHg，PASP越高提示肺動脈高血壓越嚴重。本文結果發(fā)現(xiàn)，OHS合并PH患者的AHI、PASP水平高于OHS患者，SpO2水平低于OHS患者。OHS合并PH患者的AHI、PASP更高，SpO2更低，說明合并PH的OHS患者病情更嚴重。進一步Pearson積矩相關分析，顯示OHS合并PH患者AHI與PASP呈正相關，SpO2與PASP呈負相關提示，AHI、SpO2可作為反映PASP的重要指標，AHI越高、SpO2越低，PH越嚴重。

將AHI、SpO2分類進行單因素分析，結果顯示，AHI為OHS患者PH發(fā)生的危險因素，且存在明顯的劑量-反應關系，AHI分類越高，PH發(fā)生風險越大，SpO2為OHS患者PH發(fā)生的保護因素，且劑量-反應關系明顯，SpO2越大，PH發(fā)生風險越小。上述結果提示，AHI、SpO2可能是PH發(fā)生的影響因素。為進一步排除混雜因素對結果的影響，對變量進行校正，采用多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI、AHI是OHS患者PH發(fā)生的獨立危險因素，其中AHI每升高一個等級，PH高風險增加2.526倍，推測可能是因為AHI水平越高，低氧血癥越嚴重，而低氧血癥可導致肺動脈出現(xiàn)肺血管結構重建、肺血管收縮以及形成原位血栓，是引起肺動脈高壓的重要危險因素。BMI≥32 kg/m2發(fā)生PH的風險是BMI<32 kg/m2的1.879倍，可能是因為肥胖引起低通氣而產(chǎn)生更多的二氧化碳，加重二氧化碳分壓，導致高碳酸血癥形成，而高碳酸血癥可引起肺血管產(chǎn)生收縮，以及使肺動脈血管對低氧狀態(tài)的反應性增強，進一步引起肺動脈高血壓。SpO2是OHS患者PH的保護因素，即SpO2每增加一個等級，PH發(fā)病風險減少27.7%。

綜上所述，本文通過前瞻性隨訪發(fā)現(xiàn)，本組OHS患者PH患病率為10.24%，AHI、SpO2是PH發(fā)生的影響因素，OHS與PH的發(fā)生密切相關，是促進PH發(fā)生重要因素。