高莉 楊文芬

間質(zhì)性肺疾病 ( interstitial lung disease, ILD)是由一組異質(zhì)性疾病組成的彌漫性、主要侵犯肺泡單位和肺泡周圍組織、累及肺間質(zhì)為主的疾病[1-2]。彌散功能降低是間質(zhì)性肺疾病的早期改變，表現(xiàn)為低氧血癥[3]。ILD患者急性加重時，氧合指數(shù)常小于225 mmHg，無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)是臨床最常用的改善ILD急性加重患者低氧血癥的方法之一，也是各類型呼吸衰竭搶救的重要手段和有效措施[4-6]。持續(xù)無創(chuàng)通氣2 h以上，或者吸氧濃度大于60%時則需要采用主動濕化[7-8]。主動濕化是應(yīng)用加溫加濕裝置對氣體加溫加濕，指南推薦使用主動濕化以增加無創(chuàng)通氣患者依從性和舒適度，但沒有明確指出無創(chuàng)通氣進(jìn)行主動濕化的具體溫度，以及不同疾病患者主動濕化溫度是否需要區(qū)別。本研究旨在通過采用三種不同溫度對40例行無創(chuàng)通氣治療的間質(zhì)性肺疾病患者主動濕化，旨在對上述問題進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年3月至2016年5月收治南京鼓樓醫(yī)院呼吸科監(jiān)護(hù)室的間質(zhì)性肺疾病合并Ⅰ型呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣治療的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合間質(zhì)性肺疾病急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)行無創(chuàng)通氣的患者；②持續(xù)行無創(chuàng)正壓通氣大于14 h；③FiO2≥60%；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤行姑息治療；②有口鼻腔及面部手術(shù)史。本研究為自身對照研究，根據(jù)2012年美國氣道濕化指南[9]推薦無創(chuàng)通氣時的吸入氣體溫度應(yīng)依照患者的舒適度、耐受度、依從性以及患者的基礎(chǔ)肺部情況來設(shè)定。參考指南建議的人工氣道濕化溫度在Y型接頭處的溫度≥34 ℃，但<41 ℃，設(shè)定無創(chuàng)通氣治療患者行主動濕化氣體溫度的范圍。按患者吸入氣體的溫度設(shè)定為常溫：即過水濕化，不加熱；低溫：即濕化溫度31 ℃；高溫：即濕化溫度34 ℃。納入的40例患者中男性24例，女性16例，年齡33～88歲，平均為(66.2±13.55)歲。

二、治療方法

1. ILD治療原則： 合并Ⅰ型呼吸衰竭的ILD患者，采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療，增加抗纖維化及對癥支持治療[3]。

2. NIPPV輔助支持治療： 使用美國飛利浦公司生產(chǎn)的V60無創(chuàng)呼吸機(jī)，加熱加濕器為(MR 730,Fisher & Paykel, Auckland, New Zealand)。通氣模式S/T，后備頻率設(shè)定為12～16次/min，根據(jù)患者病情氣道正壓吸氣(inspiratory positive airway pressure, IPAP)：10～20 cmH2O，呼氣壓力(Expiratory pressure airway pressure, EPAP): 4～6 cmH2O，分鐘通氣量(minute ventilation, MV): 8～10 L/min，保證患者的潮氣量，維持指脈氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)高于90%。

3. 主動濕化溫度： ①常溫：開始實施NIPPV治療的最初4 h給予常溫濕化，即室溫22～24 ℃；②低溫：從NIPPV治療的第5個小時開始，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)加熱加濕器的溫度為31 ℃，第5個小時為適應(yīng)期，從第6個小時起計算治療時間，持續(xù)4 h；③高溫：從NIPPV治療的第10個小時開始，調(diào)節(jié)加熱加濕器的溫度為34 ℃，第10個小時為適應(yīng)期，從第11個小時起計算治療時間，持續(xù)4 h。

三、觀察指標(biāo)

1. 安全性評價: 動脈血氣氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、SpO2、呼吸頻率(respiratory rate, RR)：在各組治療實施的第4個小時末檢測患者血氣分析及觀察呼吸頻率。

2. 有效性評價

(1)舒適度： ①主觀舒適度：采用視覺模擬評分尺，根據(jù)患者主觀感受,由1～100進(jìn)行評分( 1為非常不舒服,難以耐受; 100分為非常舒適;如患者拒絕繼續(xù)使用則判為不耐受,得分為0分[10]); ②客觀舒適度：A. 口腔干燥、鼻部不適：患者主訴有口腔干燥、鼻部不適。B.痰液黏稠度：根據(jù)痰液黏稠度評價標(biāo)準(zhǔn)[11]：+: 痰液如米湯或白色泡沫樣,痰液易咳出或吸出; ++： 痰液外觀比較黏稠,咳痰較困難； +

++：痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,痰液咳出困難； ++++：有血性痰或痰痂形成。

(2)口渴： ①口渴評分：采用數(shù)字評分法[12]評估患者口渴情況，將一條直線平均分為10份，每個點用0～10共11個數(shù)字標(biāo)記，代表不同的口渴程度，患者根據(jù)自己的口渴程度進(jìn)行評分。評估患者在實施不同氧療溫度時的口渴評分；②喝水需求：在不同濕化溫度期間，患者因口渴主動提出喝水的次數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料三種溫度間比較采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗，比較采用LSD方法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同濕化溫度對患者動脈血氣指數(shù)影響的比較

三種溫度下患者主動濕化前后的PaO2、RR情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PaCO2和SpO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

二、患者不同溫度濕化后舒適度的比較

患者舒適度觀察分為主觀舒適度和客觀舒適度，主觀舒適度評價中常溫感覺最佳，高溫評分最低?？陀^舒適度評價中口咽干燥情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2?；颊呤孢m度評分多重比較，見表3。

表2 患者不同溫度濕化后舒適度的比較

表3 患者舒適度評分多重比較(LSD)

三、三種溫度下主動濕化后患者痰液情況的比較。

40例患者行無創(chuàng)通氣治療前的痰液情況為：23例無痰，6例痰液黏稠度+，10例痰液黏稠度++，1例痰液黏稠度+++采用三種不同濕化溫度進(jìn)行濕化后，比較痰液的黏稠度情況，不同溫度濕化后患者痰液黏稠度均較前好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 三種溫度下濕化后患者痰液情況[n(%)]

四、患者不同溫度濕化4 h內(nèi)口渴數(shù)字評分和喝水的需求次數(shù)比較

患者口渴情況中口渴數(shù)字評分和喝水需求次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 三種溫度下患者口渴評分及喝水需求次數(shù)比較

表1 三種溫度下患者動脈血氣PaO2、PCO2、SpO2、RR情況的比較

討 論

為保持纖毛正常運動和適當(dāng)黏液分泌，呼吸道必須保持一定的濕度[13-15]。無創(chuàng)通氣時，醫(yī)療氣體相對濕度接近0%，而人體正常情況下在等溫飽和區(qū)最佳濕化溫度為37 ℃，相對濕度100%。ILD患者常伴有呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、張口呼吸，大量氣體經(jīng)口腔吸入，鼻腔加溫加濕能力減少或缺失,無法保證呼吸道的溫濕度。ILD患者合并感染時痰液增多，濕化不足造成患者呼吸道黏膜水分丟失，纖毛功能降低甚至喪失，加劇患者痰液黏稠、口腔干燥、鼻部不適等情況，降低無創(chuàng)通氣效能和依從性?？诳适菨窕蛔愕闹饔^表現(xiàn)，也是患者最不能忍受的體驗，幾乎所有的呼吸重癥患者均存在程度不同的口渴體驗，70%～80%的機(jī)械通氣患者有明顯口渴感[16-17]。通過主動濕化可保障患者呼吸道溫濕度，改善痰液的黏稠度，緩解患者的口渴體驗。

一、主動濕化溫度對無創(chuàng)通氣的安全性

無創(chuàng)通氣可改善患者氧合，降低機(jī)體氧耗，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥和高碳酸血癥[18-19]。本研究結(jié)果表明不同溫度下主動濕化后患者痰液更加易于咳出，保障了患者呼吸道的通暢，有效保證了無創(chuàng)通氣的效能。患者PaCO2情況比較存在差異的原因，考慮與ILD疾病自身特點有關(guān)，當(dāng)機(jī)體缺氧時，機(jī)體自身會通過加快呼吸頻率，增加通氣量來改善缺氧，CO2也大量排出，出現(xiàn)過度通氣，表現(xiàn)為PaCO2降低。無創(chuàng)通氣治療改善了過度通氣，PaCO2較前升高，因CO2彌散速度是氧氣的20倍，但疾病初期PaCO2仍在正常值范圍。因此，無創(chuàng)通氣治療可以改善患者Ⅰ型呼吸衰竭癥狀，使用效果安全，不同的濕化溫度對患者無創(chuàng)通氣效果之間沒有差異性。

二、不同溫度下主動濕化對ILD患者舒適度的影響

無創(chuàng)通氣治療時，患者是否舒適直接影響患者無創(chuàng)通氣的時間長短及治療效果，患者的舒適是依從性的保障。哪種溫度的濕化是最合適患者，這個問題一直困擾著臨床工作人員。目前，國內(nèi)外在人工氣道吸入氣體的溫濕度方面研究較多，但無創(chuàng)通氣吸入氣體的溫濕度研究較少，僅推薦采用主動濕化，可增加患者的依從性和舒適度[10]。有文獻(xiàn)提出以患者能耐受的最高溫度為宜[20]，但多少度是患者最能耐受的最佳溫度呢？并沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。主觀舒適度比較中發(fā)現(xiàn)，ILD患者最能耐受的溫度是常溫，患者的主觀舒適度評分最高。但客觀舒適度比較中發(fā)現(xiàn)，常溫狀態(tài)下患者出現(xiàn)口干鼻部不適癥狀的數(shù)量多，客觀舒適度并不是最佳的。Groeneweg等[21]研究發(fā)現(xiàn)，因低氧血癥患者被迫張口常伴口渴，本研究中患者也極易出現(xiàn)口咽干燥癥狀，且口渴的數(shù)字評分均在5分以上，也證實了這點。口渴加劇患者對喝水的需求，臨床護(hù)理人員為緩解患者的口渴，需要不斷根據(jù)患者需求喂水，可是患者因為病情需要控制出入量，同時因為人體在喉以上呼吸道和消化道共用一個通路，間質(zhì)性疾病伴Ⅰ型呼衰的患者由于呼吸急促，不能完成一個完整的吞咽動作，在喂水時極易嗆咳誤吸，加大了護(hù)理風(fēng)險，這不僅僅增加護(hù)理工作量也加大了護(hù)理難度。從患者的主觀舒適度看，吸入氣體為低溫時患者舒適度評分中等，出現(xiàn)口腔干燥和鼻部不適數(shù)量小于常溫時，患者的客觀舒適度評價中是最好的，對喝水的需求次數(shù)也小于常溫時。高溫時患者難以長時間耐受，而提出中斷濕化的要求?；颊弑硎龈邷貢r會出現(xiàn)憋悶感，嚴(yán)重影響患者對無創(chuàng)通氣的耐受。ILD患者伴呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為彌散功能障礙的Ⅰ型呼吸衰竭，當(dāng)吸入氣體的溫度升高，其濕度也就加大，患者會明顯感到呼吸費力，悶熱的感覺會比正常人更加明顯。溫度與濕度成正比，因此吸入氣體溫度升高濕度也升高，吸入氣體的含水量就增多，出現(xiàn)呼吸更顯得費力，所以高溫時患者感受最差。通過研究綜合考慮，我們認(rèn)為ILD患者行無創(chuàng)通氣的最佳主動濕化溫度方案為：常溫與低溫31 ℃交替使用。采用主動濕化溫度為31 ℃，當(dāng)患者主訴不適時選用常溫，兩種加濕溫度交替使用。

三、持續(xù)加溫濕化在無創(chuàng)通氣治療中注意事項

患者行無創(chuàng)通氣治療時，要嚴(yán)密觀察生命體征變化，當(dāng)患者出現(xiàn)排痰需求時，要及時協(xié)助患者咳嗽咳痰。為保證呼吸道通暢，可輔助霧化吸入、機(jī)械輔助排痰等胸部物理治療，必要時行機(jī)械吸痰。選用滅菌注射用水作濕化液。觀察加溫加濕器內(nèi)濕化液的水位，保證在最高和最低水位線之間，避免吸入氣體溫度過高，而燙傷呼吸道，引起喉頭痙攣等。最好采用密閉的自動加水系統(tǒng)[9]。當(dāng)無創(chuàng)通氣治療時，應(yīng)采取有效措施預(yù)防無創(chuàng)通氣的潛在并發(fā)癥，觀察呼吸機(jī)的效能，保障有效使用。

無創(chuàng)通氣時采用主動濕化是現(xiàn)在的共識，但濕化溫度到底是多少度并沒有共識，為探討過水濕化、31 ℃和34 ℃哪個溫度濕化對ILD行無創(chuàng)通氣患者最佳，本研究對比影響無創(chuàng)通氣效果和患者舒適度的9個方面，發(fā)現(xiàn)最佳濕化溫度方案為：室溫與主動濕化溫度為31 ℃交替使用。ILD患者行無創(chuàng)通氣治療時，采用主動濕化溫度為31 ℃，患者主訴不適時間選用過水濕化，兩種方法交替，這樣既保證了治療效果，患者也最舒適。本研究為ILD行無創(chuàng)通氣治療的可行性和吸入氣體最佳溫度提供了依據(jù)，可在臨床進(jìn)一步推廣。但研究對象僅包括ILD合并Ⅰ型呼吸衰竭患者，該方案并不一定適用其他如COPD、肺部感染等疾病引起呼吸衰竭患者，其他疾病無創(chuàng)通氣時的最佳濕化溫度方案仍需進(jìn)一步研究。同時，本研究為自身對照研究，部分患者的指標(biāo)可能與使用呼吸機(jī)后癥狀改變有關(guān)，因此存在一定的偏倚。