張海濤 顧興 金發(fā)光 張紅軍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是主要的致死、致殘性疾病，在腫瘤、腦血管病、心臟病之后位居死因第4位[1-5]。在我國40歲以上的人群中COPD的總體患病率為8.2%，其中35.3%沒有癥狀[6-7]，多數(shù)老年患者就診時肺功能已達到重度損害，生活質(zhì)量極差，因此除強調(diào)早期預防、早期治療外，探索提高晚期COPD 患者生活質(zhì)量、改善肺功能具有重要的現(xiàn)實意義。纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)已成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要組成部分。本研究旨在探討纖維支氣管鏡下沖洗對AECOPD老年患者的作用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月1至2017年12月31日年我科住院收治的AECOPD患者60例，均經(jīng)病史、體征、輔助檢查確診且病情嚴重程度分級符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》的診斷標準[8]。試驗前3 d未使用支氣管擴張劑，前2周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素，動脈血氣二氧化碳分壓低于60 mmHg，無嚴重心、肝、腎臟疾病。采用數(shù)字隨機法將患者分為對照組和治療組，各30例。其中對照組男18例，女12例，平均年齡67.3歲；治療組男20例，女10例，平均年齡 67.9歲。兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計學差別。簽署支氣管鏡書面同意書。

二、治療方法

1. 對照組： 吸氧、抗感染、平喘、止咳化痰、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療；

2. 治療組： 在對照組治療的基礎上行支氣管鏡下沖洗治療[9]。術前進行患者麻醉、心電檢測；首先觀察氣管-支氣管分支全貌，通常選擇分泌物較多的部位進行，將支氣管鏡置入選定的沖洗部位(1～3級支氣管)，經(jīng)支氣管鏡活檢孔注入無菌生理鹽水，每次注入5 ml，常規(guī)進行2～6次，直至吸引沖洗出的分泌物清亮無色。

三、觀察指標

1. 療效比較： ①顯效：用藥后72 h內(nèi)咳嗽、咳痰明顯減少，痰易咳出、呼吸困難消失；②有效：咳痰次數(shù)減少，痰量減少、痰易咳出、呼吸困難減輕；③無效： 咳嗽無減少或/和增多，咳痰不易咳出，呼吸困難加重。顯效+有效為總有效率。

2. 記錄對照組與治療組的肺功能指標、動脈血氣分析指標、總住院時間及費用。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所有計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。組間比較計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布資料采用獨立樣本非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者療效比較

對照組30例患者中，顯效6例(20%)，有效11例(36.6%)，無效13例(43.3%)，總有效率為56.6%。治療組30例患者中，顯效11例(36.6%)，有效14例(46.7%)，無效5例(16.7%)，總有效率為83.6%。 治療組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、兩組患者治療前后肺功能變化比較

治療后，治療組患者肺功能指標FVC、PEF和FEV1明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

三、 兩組患者治療前后動脈血氣變化比較

治療后，觀察組患者動脈血氣指標SaO2和PaCO2明顯優(yōu)于對照組患者， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后肺功能變化比較

表2 兩組患者治療前后動脈血氣變化比較

四、觀察組和治療組住院時間及住院費用比較

對照組患者平均住院時間為(13.4±3.3)d，觀察組患者為(11.0±3.9)d; 對照組患者平均住院費用為(11 126±1 403.0)元， 觀察組患者為(10 340±1 102.1)元。兩組相比較，觀察組在減少住院時間和降低住院費用方面，都優(yōu)于對照組(P<0.05)。

討 論

老年AECOPD患者，常規(guī)治療效果一般很差，主要與以下因素有關[10]：①咳痰無力導致氣道內(nèi)分泌物不易清除；②機體免疫功能低下，引流不暢；③既往多次使用抗生素，耐藥菌株更多；④具有潛在性臟器功能不全[5]。因此老年AECOPD 常會出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭[11-13]，其機制如下：① 感染引起分泌物增多，氣道阻塞造成通氣不足；② 痰栓所致肺不張或肺炎病變部位通氣不足，導致嚴重通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn) CO2潴留；③年老患者體弱而排痰無力，呼吸困難會加重呼吸肌疲勞更易致通氣不足[14-17]。

越來越多的研究已證實了纖維支氣管鏡在嚴重肺部感染治療中的作用。既往文獻中常常將“支氣管鏡肺泡灌洗”與“支氣管鏡下沖洗”相混淆[17-20]。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)是指通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引，在肺泡水平得到以下重要信息：免疫細胞、炎癥細胞、感染微生物病原學資料等，它分為全肺灌洗和肺段肺泡灌洗，前者是治療肺泡蛋白沉積癥和塵肺的標準治療方法，后者主要用于彌散性肺疾病、免疫抑制患者的機會性感染、彌漫性肺泡出血、含鐵血黃素沉積癥、肺泡蛋白沉積癥等特殊疾病的診斷[21-23]。BAL和支氣管沖洗不同，BAL要求注入無菌生理鹽水100～300 ml，100 ml的灌洗量相當于1 000 000個肺泡，其結果能代表肺泡的炎癥和免疫過程，但對于AECOPD的患者而言，多數(shù)伴有心功能不全，若進行BAL會因大量的灌洗液而加重心臟負擔；而纖維支氣管鏡下沖洗，沖洗液主要限于大氣道，通常要求注入鹽水量僅為10～30 ml，目的是清除分泌物，不會對心臟增加額外負擔[24-26]。纖維支氣管鏡下沖洗[27]，必要時支氣管腔內(nèi)可局部注射藥物，其可起到以下作用：①清除黏液栓，還可清除氣道內(nèi)炎癥細胞、介質(zhì)及可能存在的過敏原；②能較快解除小氣道堵塞，恢復肺通氣功能，很快改善呼吸衰竭；③局部注入含有腎上腺素、地塞米松的支氣管肺泡灌洗液，可減輕支氣管黏膜充血水腫及解除支氣管痙攣，具有消炎、止喘、稀釋痰液等作用；④對局部黏膜刺激、增強患者咳嗽反射，有利于痰液排出，可解除局限性肺不張，從而改善肺通氣功能[28-30]；⑤可早期相對無菌條件下留取痰標本，明確病原菌，指導抗生素應用，有效控制病情[31-33]。

本文結果顯示 ,觀察組的臨床癥狀評分、肺功能指標 (FVC, PEF和FEV1)和血氣指標 (PaO2、PaCO2和SaO2)明顯優(yōu)于同期對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明纖維支氣管鏡沖洗治療老年AECOPD患者的療效顯著, 能縮短住院時間和降低住院費用，較為安全、治療方法簡便，值得臨床推廣應用。