熊 晡，武凌寧

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越普遍，但是在PCI術(shù)后部分患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈局部炎癥反應(yīng)加重、心肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1～3]。大量的研究表明，對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者，在PCI術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物不僅控制炎癥反應(yīng)，還能在一定程度上起到預(yù)防心肌損傷的作用，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[4,5]。然而目前在國(guó)內(nèi)對(duì)于不同品種的他汀類藥物作用比較鮮有研究[6,7]。本文旨在比較阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)后心肌損傷和炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2013年1月至2015年12月我院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者80例，擬行PCI術(shù)，隨機(jī)分為阿托伐他汀組(n=40)和瑞舒伐他汀組(n=40)。所有患者均經(jīng)檢查確診為不穩(wěn)定型心絞痛，并且符合2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新的《美國(guó)不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者符合《2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄，有行PCI指征，且心肌酶學(xué)標(biāo)記物肌酸酶同工酶和心肌肌鈣蛋白陰性，無(wú)他汀應(yīng)用禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重、肝腎功能不全、全身免疫結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤者；(2)表現(xiàn)有出血傾向的抗凝禁忌者；(3)此次治療前有行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史或PCI術(shù)史；(4)對(duì)他汀類藥物過(guò)敏者或本研究前2個(gè)月內(nèi)有抗炎藥物或調(diào)脂藥物應(yīng)用史者；(5)收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg的嚴(yán)重高血壓患者。

1.2 方法：所有入選患者均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑、硝酸酯類、抗血小板以及抗凝等常規(guī)處理。在此基礎(chǔ)上阿托伐他汀組給予阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次20mg，每天1次，晚餐時(shí)頓服；瑞舒伐他汀組給予瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，每次10mg，每天1次，晚餐時(shí)頓服。持續(xù)服用1周后行PCI術(shù)，術(shù)中通過(guò)球囊對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張后置入國(guó)產(chǎn)Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架。在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)鞘管注入肝素，劑量為100～150U/kg。當(dāng)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(由武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn))200μg，注入整個(gè)過(guò)程在0.5min之內(nèi)完成，在注射后的第3min馬上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)患者TIMI心肌組織灌注分級(jí)(TMPG)進(jìn)行評(píng)級(jí)，若患者TMPG達(dá)到3級(jí)或以上，手術(shù)結(jié)束，若TMPG低于3級(jí)則將上述步驟重復(fù)進(jìn)行3次再次進(jìn)行評(píng)級(jí)，若患者TMPG仍低于3級(jí)則對(duì)患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。在20min后復(fù)查兩組患者冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)后繼續(xù)予相應(yīng)的他汀類藥物治療3d，劑量減半。

生化指標(biāo)檢測(cè)：所有患者在進(jìn)行靜脈采血前3d需清淡飲食，在禁食12h后在清晨采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，兩組患者治療前、PCI術(shù)前及術(shù)后24h檢測(cè)項(xiàng)目包括：(1)心肌損傷指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白(cTnI)以及肌酸激酶同工酶(CK_MB)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者cTnI水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海信裕生物科技有限公司生產(chǎn)。采用單克隆抗體金標(biāo)法檢測(cè)患者CK_MB水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產(chǎn)。(2)炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hs_CRP)、血清白細(xì)胞介素_6(IL_6)、腫瘤壞死因子_α(TNF_α)，采用免疫比濁法測(cè)定患者血漿hs_CRP水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產(chǎn)。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者血清IL_6水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)。采用ELISA法檢測(cè)患者TNF_α、IL_10水平，檢測(cè)所用試劑盒由比利時(shí)Innogentics公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及用藥比較:其中阿托伐他汀組男21例，女19例，平均(58.41±4.22)歲；瑞舒伐他汀組男20例，女20例，平均(57.91±1.42)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料的比較上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。另外，兩組患者在常規(guī)用藥方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組心肌損傷比較：兩組患者在用藥前及術(shù)前cTnI、CK_MB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24h，兩組患者cTnI及CK_MB水平較術(shù)前明顯上升，且阿托伐他汀組水平明顯高于瑞舒伐他汀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌損傷比較

注：與瑞舒伐他汀組比較*P<0.05

2.3 兩組炎性因子水平比較：兩組患者在用藥前及術(shù)前hs_CRP、IL_6、IL_10、TNF_α等炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后24h，兩組患者炎性因子水平變化明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

注：與阿托伐他汀組術(shù)后24h比較*P<0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCI治療在臨床上的應(yīng)用也得到了廣泛的開(kāi)展。但是由于PCI術(shù)中置入的支架以及球囊擴(kuò)張常常會(huì)對(duì)患者局部組織產(chǎn)生機(jī)械擠壓和刺激，使得血管內(nèi)膜受損，最終導(dǎo)致梗死血管部位的炎癥反應(yīng)加重而影響患者預(yù)后[8,9]。此外，在PCI術(shù)中還會(huì)導(dǎo)致一系列的微血栓形成、內(nèi)皮下膠原暴露、凝血激活等不良后果[10]。大量的研究表明，在不穩(wěn)定型心絞痛患者的病理衍變過(guò)程中炎性反應(yīng)起到了至關(guān)重要的作用[11,12]。IL_6和hs_CRP是目前在臨床上較為常用的評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物，上述兩種標(biāo)志物與動(dòng)脈粥樣硬化病理的發(fā)生發(fā)展存在密切的關(guān)聯(lián)，它們?cè)谝欢ǔ潭壬洗龠M(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化病情的進(jìn)展[4]。而CK_MB、cTnI則是常用的評(píng)估心肌損傷的指標(biāo)[13]。有學(xué)者研究報(bào)道稱，在PCI術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物不僅控制炎癥反應(yīng)，還能在一定程度上起到預(yù)防心肌損傷的作用，進(jìn)一步改善患者PCI術(shù)后受損的血管內(nèi)皮。

本文旨在對(duì)比阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心肌損傷和炎性因子的影響，為臨床上不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療提供一定的科學(xué)依據(jù)。研究結(jié)果顯示，在心肌損傷方面，在術(shù)后24h，兩組患者cTnI及CK_MB水平均較術(shù)前有明顯上升，且阿托伐他汀組水平明顯高于同期瑞舒伐他汀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這與相關(guān)類似研究結(jié)果相一致，提示20mg/d阿托伐他汀尚無(wú)法通過(guò)穩(wěn)定粥樣硬化斑塊來(lái)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者易損心肌進(jìn)行有效保護(hù)，而瑞舒伐他汀組上述兩種心肌損傷因子升高水平均明顯低于阿托伐他汀組，表明瑞舒伐他汀的抗心肌損傷作用較阿托伐他汀好，當(dāng)劑量為10mg/d時(shí)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者即能起到控制心肌損傷的作用。在炎性因子水平方面，在術(shù)后24h，兩組患IL_6及hs_CRP水平均較用藥前有明顯上升，且阿托伐他汀組水平明顯高于同期瑞舒伐他汀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步表明20mg/d阿托伐他汀尚無(wú)法對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)進(jìn)行有效的控制。另外，與阿托伐他汀組相比，瑞舒伐他汀組IL_10水平升高幅度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀能夠更好的對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)進(jìn)行有效的控制，與裴芳等[14]報(bào)道一致，對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛患者，當(dāng)瑞舒伐他汀劑量為20mg/d時(shí)即能起到控制炎癥反應(yīng)的作用。

綜上所述，與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)前的應(yīng)用不僅可以減輕患者心肌的損傷，還能在一定程度上降低炎性反應(yīng)，較同劑量阿托伐他汀效果明顯，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

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