溫潔紅　陳霖

[摘要]目的 探討未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的安全性。方法 回顧性分析了2015年4月～2017年4月我院收治的128例未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合陰道試產(chǎn)孕婦（研究組）和130例無(wú)高危因素、無(wú)剖宮產(chǎn)指征自愿選擇陰道分娩的初產(chǎn)婦（對(duì)照組）的臨床資料。比較兩組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率、產(chǎn)程、子宮破裂率、產(chǎn)后出血以及新生兒情況。結(jié)果 研究組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率為85.94%略低于對(duì)照組（92.31%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h的出血量均明顯多于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒體重、評(píng)分以及窒息情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，在嚴(yán)格的篩選和密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，安全可行。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道分娩

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0095-03

[Abstract]Objective To explore the safety of vaginal delivery after cesarean section without vaginal delivery.Methods The clinical data of 128 cases pregnant women （study group） without vaginal delivery after cesarean section and 130 cases pregnant women （control group） who conformed to the standard of vaginal delivery in our hospital from April 2015 to April 2017 were retrospectively analyzed.The vaginal delivery success rate，vaginal delivery course，rate of rupture of uterus，postpartum hemorrhage and neonatal condition were compared between the two groups.Results The vaginal delivery success rate of the study group was slightly lower than the control group，but no statistic difference（P>0.05）.There was no statistic difference in the first stage，the second stage，the third stage and the total stage of labor between two groups（P>0.05）.The 2 and 24 h postpartum hemorrhage of the study group were significantly higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistic difference in neonatal weight，score and asphyxia between two groups （P>0.05）.Conclusion The pregnant women without vaginal delivery after cesarean section could be recommended to try vaginal labor under strict screening and close monitoring.

[Key words]Cesarean section；Pregnancy；Vaginal delivery

近年來(lái)全球的剖宮產(chǎn)率逐年呈上升趨勢(shì)，我國(guó)的平均剖宮產(chǎn)率高于40%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)90%，其中非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率占25%左右，違背了WHO提出的“禁止非醫(yī)學(xué)指征產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)”[1-2]。隨著我國(guó)“二孩”政策的全面放開，大多數(shù)再次妊娠并有剖宮產(chǎn)史的孕婦需再次面臨生產(chǎn)方式的選擇[3]，因此，再次妊娠分娩方式的選擇、分娩的結(jié)局以及母嬰并發(fā)癥的評(píng)估、母嬰安全的保障已成為現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題。本研究回顧性分析了我院收治的未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合陰道試產(chǎn)孕婦和無(wú)高危因素、無(wú)剖宮產(chǎn)指征自愿選擇陰道分娩的初產(chǎn)婦的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2017年4月我院收治的128例未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合陰道試產(chǎn)的孕婦作為研究對(duì)象，年齡21～38歲，平均（28.10±3.45）歲；孕齡37～41周，平均（38.1±0.85）周；距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間2～8年，平均（5.15±2.16）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦及家屬知曉陰道試產(chǎn)條件且自愿陰道分娩；首次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，且術(shù)中切口無(wú)撕裂、感染，愈合良好；本分娩距首次剖宮產(chǎn)2年以上；本次分娩無(wú)剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)者；首次剖宮產(chǎn)術(shù)式為倒T字型子宮切口、術(shù)后切口撕裂或感染者；本分娩時(shí)間距首次剖宮產(chǎn)不足2年者；本妊娠存在剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征者。選取同期收治的無(wú)高危因素，無(wú)剖宮產(chǎn)指征自愿選擇陰道分娩的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，共130例，年齡21～36歲；平均（26.85±3.10）歲；孕齡37～41周，平均（38.45±0.70）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。endprint

1.2觀察指標(biāo)

所有陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦在試產(chǎn)過(guò)程中均由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)觀察子宮收縮程度、宮口擴(kuò)張的速度及胎先露下降等一般情況和產(chǎn)程進(jìn)展，尤其關(guān)注子宮收縮的強(qiáng)度、宮口擴(kuò)張的速度及胎先露下降情況等，如果產(chǎn)程沒(méi)有任何進(jìn)展，要盡快改為剖宮產(chǎn)手術(shù)；試產(chǎn)過(guò)程中密切關(guān)注子宮形狀及是否有壓痛，尤其要注意子宮下段有無(wú)固定壓痛以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生馬上行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。分娩后需檢查胎盤與胎膜是否完整，宮頸是否有撕裂傷及測(cè)量產(chǎn)后出血量，記錄第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血情況并做好新生兒登記。采用稱重法和容積法相結(jié)合評(píng)估出血量，產(chǎn)婦在陰道分娩后24 h內(nèi)出血量>500 ml或剖宮產(chǎn)后出血量>1000 ml，即視為產(chǎn)后出血。采用新生兒Apgar評(píng)分法對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)分[4]，五項(xiàng)體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①皮膚顏色：全身皮膚呈粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分；②心搏速率：心搏有力>100次/min為2分，心搏微弱<100次/min為1分，聽不到心音為0分；③呼吸：呼吸規(guī)律為2分，呼吸節(jié)律不齊（如淺而不規(guī)則或急促費(fèi)力）為1分，沒(méi)有呼吸為0分；④肌張力：肌張力正常為2分，肌張力異?？哼M(jìn)或低下為1分，肌張力松弛為0分；⑤反射：對(duì)彈足底或其他刺激大聲啼哭為2分，低聲抽泣或皺眉為1分，毫無(wú)反應(yīng)為0分。根據(jù)1 min內(nèi)的Apgar評(píng)分區(qū)分新生兒的窒息程度，各項(xiàng)總分8～10分為無(wú)窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分屬重度窒息[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者較化為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)情況的比較

兩組產(chǎn)婦均無(wú)子宮破裂或子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生，母子存活率均為100%。研究組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程情況的比較

研究組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組產(chǎn)婦相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者均無(wú)子宮破裂發(fā)生（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h的出血量均顯著多于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。研究組產(chǎn)婦中4例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中3例陰道試產(chǎn)成功，1例陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；對(duì)照組產(chǎn)婦中2例發(fā)生產(chǎn)后出血，均為陰道分娩，兩組出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組新生兒情況的比較

兩組新生兒均無(wú)重度窒息發(fā)生，發(fā)生新生兒生輕度窒息均為2例，兩組新生兒體重、評(píng)分以及窒息情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

近年，由于國(guó)家計(jì)劃生育“二孩”政策的開放，30～40歲的育齡婦女選擇生育二胎，而這個(gè)年齡段的婦女多數(shù)存在既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，因此選擇生育“二孩”的婦女大多數(shù)面臨生產(chǎn)方式的選擇[6-7]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，大多數(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦會(huì)選擇剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮也是行剖宮產(chǎn)的主要指征[8]。雖然剖宮產(chǎn)是臨床上解決胎兒臀位、橫位、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤以及難產(chǎn)等的手術(shù)方式，但是多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦會(huì)再次選擇剖宮產(chǎn)，而臨床研究表明二次剖宮產(chǎn)婦女的預(yù)后及并發(fā)癥情況遠(yuǎn)不如初次剖宮產(chǎn)孕婦[9-11]。目前普遍認(rèn)為降低總剖宮產(chǎn)率的有效措施為鼓勵(lì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)[12]。國(guó)內(nèi)外已有大量研究報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)率為60%～90%[13-14]。

本研究結(jié)果提示，研究組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率為85.94%，略低于對(duì)照組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率92.31%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組產(chǎn)婦的母子存活率均為100%。表明未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的結(jié)局較為理想。本研究結(jié)果提示，兩組陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)短與子宮破裂的關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步研究。有研究指出由于孕期及分娩期瘢痕周圍子宮肌層的過(guò)度拉伸，會(huì)影響子宮下段肌纖維正常收縮和縮復(fù)功能，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)后出血[15]。本研究分析了兩組產(chǎn)婦的出血及并發(fā)癥情況，雖然研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h的出血量及產(chǎn)后出血率均顯著高于對(duì)照組產(chǎn)婦，但是兩組產(chǎn)婦均無(wú)子宮破裂或子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生。表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)生，但是并不增加危險(xiǎn)性產(chǎn)后出血的發(fā)生。兩組新生兒的體重、新生兒評(píng)分以及窒息情況相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)基本不會(huì)影響胎兒的健康情況。

綜上所述，未經(jīng)陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦可以在嚴(yán)格的篩選和密切的檢測(cè)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，積極預(yù)防產(chǎn)后出血，安全可行，可避免再次手術(shù)給產(chǎn)婦帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦。

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（收稿日期：2017-09-14 本文編輯：崔建中）endprint