江秀敏 黃欣欣 鄭靜 卞燕 劉秀武 金麗珠

我國全面二孩政策實施后，高齡高危產婦在增加，同時有剖宮產史孕婦比例也在增加[1]。導致高剖宮產率的主要原因是對分娩疼痛的恐懼[2]。Siamak等研究顯示，實施助產路徑能夠降低剖宮產率、達到超出預期的結果[3-4]。為此，本研究應用自設的助產路徑模式對產婦整個產程進行管理，并評估其分娩疼痛、監(jiān)測不同產程階段產婦的血漿乳酸濃度，探索應用助產路徑進行產程管理，對降低產婦分娩疼痛、促進產程進展、減少分娩并發(fā)癥的意義和分析產婦在產程中不同時段血漿乳酸濃度的變化規(guī)律及其作用機制，為分娩期管理提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年3月—2017年2月本單位產房行陰道試產的200例產婦作為研究對象。入選標準：初產婦，年齡20～30歲，孕周37～41周，預計胎兒體質量＜4 000 g，單胎頭位并已入盆，胎膜未破，無嚴重妊娠并發(fā)癥與合并癥，無溝通障礙，并同意參與本研究者。排除標準：經產婦，不愿意參加本研究或中途自愿退出者。隨機分為觀察組和對照組各100例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 助產士對其進行產科檢查評估后，認真觀察產婦胎心、宮縮和宮頸口（宮口）擴張情況，評估其疼痛狀況，及時給予相應的照護和處理，由助產士按照分娩期護理常規(guī)進行全程觀察和管理，直至產后2 h。

1.2.2 觀察組 在對照組服務的基礎上，助產士按照助產路徑模式全程管理。以 “分娩第一、第二、第三產程和產后2 h”為服務時段；以“支持系統(tǒng)、產程管理、助產服務、病情變異”為服務內容。在產婦產程中，給予家屬陪伴，助產士告知家屬分娩相關知識，指導家屬在產程不同時段有針對性地協(xié)助產婦采取變換體位、按摩、應用呼吸技巧等方法，緩解分娩疼痛，在接近第二產程時由助產士專人陪伴，直至產后2 h。

1.3 評價指標

1.3.1 生化指標監(jiān)測 兩組產婦在宮口開3 cm及宮口開全時分別采集其肘靜脈血，在分娩后采集臍血，檢測血漿乳酸濃度。

1.3.2 疼痛評估 兩組產婦在宮口開7～8 cm時，應用中文簡化版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[5]調查：現時疼痛強度評分（present pain intensity，PPI）表。PPI評分是一種測評患者全身疼痛強度的工具，采用0～5分的六級計分方式，分數越高表示疼痛強度越大：（1）無痛（0分）；（2）輕微的疼痛（1分）；（3）引起不適感的疼痛（2分）；（4）具有窘迫感的疼痛（3分）；（5）嚴重的疼痛（4分）；（6）不可忍受的疼痛（5分）。

1.3.3 分娩結局 分娩方式、總產程時間、新生兒窒息、產后 2 h出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件數據錄入及SPSS 23.0軟件分析。計量資料用t檢驗、Pearson相關分析；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況比較

對照組產婦年齡（27.28±3.02）歲、孕周（39.27±1.04）周、孕次（1.35±0.64）次、新生兒體質量（3 246.75±332.30）g，觀察組年齡（26.49±3.43）歲、孕周（39.40±0.96）周、孕次（1.34±0.64）次、新生兒體質量（3 298.29±476.19）g、兩組文化程度均以本科及以上為主（分別占47.0%、51.0%）。兩組產婦在一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產程中乳酸值及PPI評分比較

兩組在宮口開全時乳酸值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組PPI評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。經LSD檢驗比較：從宮口開3～4 cm、宮口開全到產后1 h，觀察組乳酸值逐漸增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；對照組乳酸值也是逐漸增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

兩組宮口開全、產后1 h的乳酸值與PPI值相關性比較，結果顯示對照組宮口開全乳酸值與PPI值存在正相關關系（r=0.206，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組母嬰分娩結局比較

分娩方式：觀察組順產91例、助產6例、剖宮產3例，對照組順產90例、助產4例、剖宮產6例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.406，P=0.495）；觀察組總產程時間為（607.56± 260.31）min，明顯短于對照組（718.44±312.07）min（t=2.728，P=0.007）；觀察組產后出血量（192.85±84.10）ml，明顯低于對照組（233.95±138.25）ml（t=2.529，P=0.012）；觀察組發(fā)生新生兒窒息1例，對照組3例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.020，P=0.312）。

3 討論

3.1 應用標準化助產路徑降低產時疼痛

分娩是一個復雜應激過程，產程中強烈的宮縮疼痛可導致產婦神經內分泌產生變化，影響產程進展，增加難產和產后出血的發(fā)生[6]。因此，如何緩解分娩疼痛，減少產婦的不良情緒是分娩過程值得關注的問題。本研究表明，觀察組的PPI評分明顯低于對照組，表明實施標準化助產路徑可降低產婦產時疼痛感。觀察組針對不同產程中從飲食、心理、生理、助產等方面對產婦進行指導，并鼓勵家屬陪伴，使產婦得到歸屬感、安全感；重視指導產婦采用自由體位待產、導樂球活動、腰骶部按摩、指導呼吸技巧等非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法，分散產婦疼痛注意力，從而緩解了產程中疼痛。研究表明，家屬或助產士的陪伴分娩可縮短產程，緩解分娩疼痛，提高產婦滿意度[7]。因此，助產路徑的應用可緩解產婦的疼痛，減少不良情緒，促進產程順利進展。

3.2 應用標準化助產路徑對產婦乳酸分泌的影響

本研究表明，宮口開全時觀察組產婦的乳酸濃度明顯低于對照組，對照組宮口開全時乳酸值與PPI值存在正相關關系，表明分娩疼痛加劇時，母體乳酸的分泌量增加。雖然觀察組乳酸值與PPI值無相關關系，但均低于對照組，表明實施助產路徑可緩解分娩疼痛，減少乳酸分泌，與王瓊等[8]研究結果相似。乳酸是機體在缺氧狀態(tài)下糖酵解增加的產物，當組織低灌注和氧合障礙時無氧代謝增加，血液中乳酸水平顯著增高[9]。分娩劇烈疼痛使產婦產生焦慮、緊張的情緒及疼痛時喊叫、過度通氣，隨著產程的延長，導致耗氧量增加，使產婦體內乳酸分泌增加，發(fā)生代謝性酸中毒，造成母兒內環(huán)境紊亂，甚至發(fā)生胎兒窘迫[10]。在助產路徑實施過程中，助產士提供相應的支持、鼓勵、照顧以及家屬陪伴，減少產婦焦慮、緩解分娩疼痛，改善子宮血流和收縮力；同時防止產婦因宮縮疼痛屏氣而導致母兒的低氧，減少了母體中乳酸的分泌，降低了新生兒不良結局的發(fā)生。

表1 兩組分娩產程中乳酸值及PPI評分比較（ ±s）

表1 兩組分娩產程中乳酸值及PPI評分比較（ ±s）

項目 對照組 觀察組 t值 P值乳酸（宮口開3～4 cm） 6.95±2.66 7.04±6.35 0.118 0.905乳酸（宮口開全） 8.66±2.81 7.86±2.69 2.082 0.039乳酸（產后1 h） 9.67±2.74 8.91±3.40 1.754 0.081 PPI評分 4.01±0.97 3.56±0.77 3.636 0.000

表2 兩組產程中乳酸值與PPI值相關性比較（n=100， ±s）

表2 兩組產程中乳酸值與PPI值相關性比較（n=100， ±s）

注：r1/P1值是乳酸（宮口開全）組與PPI評分進行比較結果；r2/P2值是乳酸（產后1h）組與PPI評分進行比較結果

組別 乳酸（宮口開全） 乳酸（產后1h） PPI評分 r1/P1值 r2/P2值觀察組 7.86±2.69 8.91±3.40 3.56±0.77 0.101/0.315 0.037/0.713對照組 8.66±2.81 9.67±2.74 4.01±0.97 0.206/0.040 0.070/0.491

3.3 應用標準化助產路徑對產婦分娩結局的影響

本研究表明兩組在分娩方式上沒有明顯差異，但觀察組的剖宮產率低于對照組，可能與樣本例數較少有關。觀察組的總產程時間和產后出血量明顯少于對照組。研究發(fā)現[11]，新生兒窒息組乳酸含量顯著高于正常組（P＜0.05），隨著乳酸含量上升，新生兒出現窒息發(fā)病率越高。本研究結果顯示，觀察組新生兒窒息率與對照組沒有明顯差異，但新生兒窒息率低于對照組，減少了新生兒不良結局的發(fā)生。由此可見，助產路徑的應用可明顯縮短產程時間，促進產程進展，緩解產婦分娩疼痛，減少產后出血，并降低新生兒窒息的發(fā)生，從而改善了分娩結局，促進母嬰健康。

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