宋啟東 尚淑慶

急性胃穿孔是外科常見的急腹癥之一，主要是由于胃潰瘍程度的加重，以及多種因素誘發(fā)，導(dǎo)致胃部出現(xiàn)穿孔，大量胃液和食物殘?jiān)魅敫骨?，如果得不到及時(shí)搶救，甚至?xí)＜盎颊呱黐1-2]。臨床上對(duì)于餐前小穿孔的患者而言，多采用保守治療，但對(duì)于餐后穿孔或者穿孔較大的患者，一般采用外科手術(shù)治療，手術(shù)方式包括胃大部切除術(shù)和胃單純修補(bǔ)術(shù)。盡管胃大部切除術(shù)能夠根除胃潰瘍，效果較滿意，而單純胃修補(bǔ)術(shù)無需切除患者胃組織，具有術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)。兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議。筆者回顧性分析了本院2013年1月—2017年1月收治的136例急性胃穿孔患者，對(duì)比兩種手術(shù)方式各自的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年1月我院收治的急性胃穿孔患者的病例資料136例，按照手術(shù)方式不同分為切除組74例和修補(bǔ)組62例。切除組中，男41例，女33例，年齡27～62歲，平均（43.58±8.64）歲，發(fā)病時(shí)間2 h～2 d，平均（10.33±3.54）h，胃前壁穿孔35例，胃?jìng)?cè)壁穿孔14例，胃后壁穿孔25例。修補(bǔ)組中，男35例，女27例，年齡24～60歲，平均（44.76±9.21）歲，發(fā)病時(shí)間3 h～2 d，平均（9.68±4.51）h，胃前壁穿孔29例，胃?jìng)?cè)壁穿孔11例，胃后壁穿孔22例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間以及穿孔位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

修補(bǔ)組：患者禁食、禁水，仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，選取右上腹的直肌位置切口，探查穿孔位置，排空殘留的胃液，0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗，以清除食物殘留和腹腔內(nèi)滲液，干紗布?jí)浩却┛卓?，采?號(hào)線全層縫合3～4針，以封閉穿孔，外部以大網(wǎng)膜覆蓋并結(jié)扎固定，常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)制酸和抗感染，以及胃腸減壓。

切除組：手術(shù)前期方法同修補(bǔ)組，包括麻醉，切口，探查穿孔位置，清理腹腔。切除胃遠(yuǎn)端組織的2/3 ～ 3/4，并根據(jù)患者胃部及十二指腸等具體情況，選擇畢羅Ⅰ式或畢羅Ⅱ式吻合切口。術(shù)后處理同修補(bǔ)組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，并發(fā)癥情況以及隨訪1年復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均低于切除組，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

修補(bǔ)組并發(fā)癥6例（切口感染2例，腹腔感染3例，中毒性休克1例），占9.68%；切除組并發(fā)癥17例（切口感染5例，腹腔感染9例，十二指腸端瘺3例），占16.22%，切除組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于修補(bǔ)組（χ2=5.05，P＜0.05）。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況對(duì)比

修補(bǔ)組VisickⅠ 8例，VisickⅡ 4例，VisickⅢ 2例，VisickⅣ 1例，總復(fù)發(fā)率為24.19%（15/62）。切除組VisickⅠ 5例，VisickⅡ 2例，VisickⅢ 1例，總復(fù)發(fā)率為10.81%（8/74）。經(jīng)比較，修補(bǔ)組復(fù)發(fā)分級(jí)比切除組嚴(yán)重（z=4.42，P＜0.05），總復(fù)發(fā)率顯著高于切除組（χ2=4.30，P＜0.05）。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏日益加快，生活、飲食不規(guī)律，暴飲暴食等現(xiàn)象越來越普遍，胃潰瘍的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。隨著潰瘍的日益加重，潰瘍面不斷加深，穿透肌層、漿膜層、胃壁，極易誘發(fā)胃穿孔，絕大部分患者需要立即進(jìn)行手術(shù)治療[4]。臨床手術(shù)方式以胃大部切除術(shù)和單純修補(bǔ)術(shù)最為多見。

胃大部切除術(shù)需要切除了胃遠(yuǎn)端組織的2/3～3/4，并將剩余胃部與十二指腸切端吻合。潰瘍病灶和穿孔往往直接被切除干凈，從而能夠從根本上一次性解決穿孔問題，另外，該術(shù)式療效持續(xù)時(shí)間較長，潰瘍復(fù)發(fā)率也較低[5]，臨床療效較好。但由于其創(chuàng)傷性大，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大[6]，此外，吻合技術(shù)復(fù)雜，還可能出現(xiàn)胃腸吻合口破裂或瘺，對(duì)于年老體弱，并患有多種基礎(chǔ)性疾病的患者耐受較差。此外，術(shù)后胃容量降低，同時(shí)會(huì)影響患者的營養(yǎng)攝入，進(jìn)而更加影響了患者的恢復(fù)[7]。

胃單純修補(bǔ)術(shù)是將穿孔急性縫合，操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全、省時(shí)、手術(shù)損傷相對(duì)較小、患者恢復(fù)較快。此外，對(duì)于難以耐受較大手術(shù)的高齡、合并癥較嚴(yán)重者更為適用。但不容忽視的是，胃單純修補(bǔ)術(shù)并未解決潰瘍這一根本病因[8]，因此術(shù)后還需要藥物繼續(xù)治療，復(fù)發(fā)率較高。本研究中，修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于切除組，但復(fù)發(fā)率顯著高于切除組，與上述兩種手術(shù)的特點(diǎn)基本一致。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

綜上所述，胃大部切除術(shù)和單純修補(bǔ)術(shù)各有其適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)和局限性。急性胃穿孔手術(shù)治療，需要根據(jù)患者自身情況，選擇合適的手術(shù)方式。

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