夏海萍

摘 要：為了緩解群眾看病難就醫(yī)難的問題、不斷提高人民健康水平，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)如火如荼地進(jìn)行了一段時(shí)間。綜合改革成效如何、實(shí)施過程中出現(xiàn)了哪些問題以及如何解決這些問題都值得我們深思，也是今后繼續(xù)深化改革的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 質(zhì)態(tài)分析 問題 對策

中圖分類號(hào)：F279.2；R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）11-240-02

醫(yī)改的深化改革覆蓋范圍廣、程度深、從體制與根本上解決看病難看病貴的問題，但“冰凍三尺，非一日之寒”，醫(yī)改的深化改革需要在改革實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。本文以J省某醫(yī)院為例，就醫(yī)改背景下的機(jī)構(gòu)運(yùn)營質(zhì)態(tài)進(jìn)行分析。

一、新醫(yī)改概況及改革要求

在本次公立醫(yī)院綜合醫(yī)藥改革中，該醫(yī)院按照J(rèn)省統(tǒng)一部署，藥品實(shí)行零差率銷售，按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、支付方式改革、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面的綜合改革，逐步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。

二、醫(yī)院醫(yī)改推進(jìn)情況

自從J省城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策實(shí)施以來，該醫(yī)院按上級(jí)統(tǒng)一部署，自2015年10月31日24時(shí)起實(shí)行藥品零差率銷售，同步調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

三、醫(yī)改前后醫(yī)院運(yùn)行情況分析

1.醫(yī)藥價(jià)格改革前后醫(yī)院收入對比分析如下：

從表1可以看出，門診收入基本持平，略微有所下降。門診收入受門診人次和門診均次費(fèi)用影響。改革后門診均次費(fèi)用略有下降的主要原因在于取消藥品加成，其中：

（1）門診人次對門診收入的影響=（醫(yī)藥價(jià)格改革后門診人次-醫(yī)藥價(jià)格改革前門診人次）*醫(yī)藥價(jià)格改革前門診均次費(fèi)用

=（31，328-31，114）*437.12

=9.35萬元

（2）門診均次費(fèi)用對門診收入的影響=醫(yī)藥價(jià)格改革后門診人次*（醫(yī)藥價(jià)格改革后門診均次費(fèi)用-醫(yī)藥價(jià)格改革前門診均次費(fèi)用）

=31，328*（425.23-437.12）

=-37.25萬元

從表2看出，住院收入增長原因主要為住院人次及住院均次費(fèi)用的增長，其中：

（1）住院人次對門診收入的影響=（醫(yī)藥價(jià)格改革后住院人次-醫(yī)藥價(jià)格改革前住院人次）*醫(yī)藥價(jià)格改革前住院均次費(fèi)用

=（1，731-1，417）* 12，064.22

=378.82萬元

（2）住院均次費(fèi)用對住院收入的影響=醫(yī)藥價(jià)格改革后住院人次*（醫(yī)藥價(jià)格改革后住院均次費(fèi)用-醫(yī)藥價(jià)格改革前住院均次費(fèi)用）

=1，731*（12，242.75-12，064.22）

=30.90萬元

2.醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后藥占比對比分析（見表3）。

分析原因：

醫(yī)藥價(jià)格改革后，公立醫(yī)院藥品（中藥飲片、醫(yī)院制劑除外）按零差率銷售，藥品價(jià)格下降，導(dǎo)致藥占比的下降。

3.醫(yī)藥價(jià)格改革前后人均醫(yī)療費(fèi)用對比分析如下：

（1）門診分析（見表4）。

分析原因（見表5）。

如表5所示，醫(yī)藥價(jià)格改革后，藥品實(shí)行零差率銷售，導(dǎo)致門診藥品收入、門診藥品人均收入均出現(xiàn)下降。

（2）住院分析（見表6）。

分析原因：有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥價(jià)格改革后，藥品實(shí)行零差率銷售，住院藥品收入、住院藥品人均收入均出現(xiàn)下降；住院醫(yī)療服務(wù)收入、住院醫(yī)療服務(wù)人均收入增加幅度大于住院藥品收入、住院藥品人均收入的下降幅度，所以總體住院人均收入呈現(xiàn)上升趨勢；住院均次費(fèi)用有所增長，且與地區(qū)GDP增長相適應(yīng)，主要原因在于體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的部分住院收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)增。

四、醫(yī)改中存在問題

1.財(cái)政投入總量少比例低，醫(yī)院承擔(dān)差價(jià)部分難以完全消化。改革后該醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入同比改革前降低1.9個(gè)百分點(diǎn)，財(cái)政投入仍然總量較少、所占比例也較低。與此同時(shí)，由于該醫(yī)院承擔(dān)了政府交辦的收治任務(wù)，而醫(yī)改實(shí)行后，該醫(yī)院護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診察費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高，但是財(cái)政對于政府交辦任務(wù)所應(yīng)撥付的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)卻沒有相應(yīng)增加，直接造成了醫(yī)院承擔(dān)的差價(jià)部分難以完全消化。

2.病人的看病負(fù)擔(dān)未能減輕，自付費(fèi)用有所上升。實(shí)行綜合改革后，該醫(yī)院的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診察費(fèi)等有了一定程度的提高，但由于地方政府的醫(yī)保配套政策未及時(shí)跟進(jìn)，除了門診診察費(fèi)在醫(yī)保報(bào)銷中有所體現(xiàn)，其他的如護(hù)理費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷的比例未有變動(dòng)，床位費(fèi)調(diào)增幅度高于醫(yī)保報(bào)銷定值上漲幅度等，此類因素直接導(dǎo)致部分病人的自付費(fèi)用不僅沒有下降，反而上升，加重了看病負(fù)擔(dān)。

3.分級(jí)診療尚未實(shí)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診未落到實(shí)處。由于衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀、各地醫(yī)保等政策的限制，現(xiàn)還未能實(shí)行真正意義上的分級(jí)診療。按照分級(jí)診療原則，該醫(yī)院以收治急性期、重性病人為主，慢性病人轉(zhuǎn)向基層康復(fù)。目前，該醫(yī)院承擔(dān)了大量慢性患者的門診復(fù)診配藥等診療工作，而急性期的、重性病的診斷與治療有相當(dāng)一部分停留在基層醫(yī)院，造成了“重病人上不來、康復(fù)病人下不去”，雙向轉(zhuǎn)診不能落到實(shí)處。

4.配套政策未能完全落實(shí)，改革協(xié)同推進(jìn)不夠。隨著廣大人民群眾對身心健康的日漸重視及全民醫(yī)保的逐步推進(jìn)，門診住院病人急劇增加，醫(yī)院實(shí)際開展床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上級(jí)核定的床位數(shù)，還普遍存在加床現(xiàn)象，這就要求醫(yī)院大量增加醫(yī)護(hù)人員以提供規(guī)范優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但核定的醫(yī)院人員編制數(shù)并未增加。與此同時(shí)，作為差額撥款單位，人員實(shí)際支出遠(yuǎn)高于市財(cái)政按照編制人數(shù)核定的定額撥款，進(jìn)一步增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，取消藥品加成只是公立醫(yī)院改革的突破口和重要內(nèi)容，由于醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、人事分配、監(jiān)管機(jī)制等方面改革協(xié)同推進(jìn)不夠，改革綜合效應(yīng)尚未體現(xiàn)。

五、對策及建議

1.進(jìn)一步完善政府衛(wèi)生投入政策，建立財(cái)政長效投入機(jī)制。加大財(cái)政補(bǔ)助力度，對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)及其他經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助。財(cái)政部門要及時(shí)、合理補(bǔ)助公立醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售后的資金缺口，以支撐醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持改革的持續(xù)性。改革和完善藥品集中采購制度，搞好與省市藥品集中采購平臺(tái)的銜接；建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)運(yùn)行管理，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

2.完善相關(guān)醫(yī)保政策，切實(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。深入貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革指導(dǎo)意見》，把支付方式改革放在全民醫(yī)保改革的關(guān)鍵位置，構(gòu)建程序簡化、流程優(yōu)化、結(jié)算便捷的支付系統(tǒng)，建立完善適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，按序時(shí)進(jìn)度及時(shí)支付到位，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對公立醫(yī)院改革的支撐作用。

3.有效實(shí)施分級(jí)診療制度，積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。根據(jù)國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》精神，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級(jí)診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。目前，衛(wèi)生主管部門及各級(jí)政府要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，合理劃分醫(yī)療服務(wù)區(qū)域，健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄和程序，政策宣傳引導(dǎo)首診在基層，有效落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治制度，引領(lǐng)群眾合理就醫(yī)，確保基層診療量占總診療量比例明顯提升。

4.深化體制改革，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展活力。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，探索政事分開、管辦分開工作試點(diǎn)。推進(jìn)人事制度改革，完善考核機(jī)制。深化醫(yī)院人事分配制度改革，建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度。建立人才專項(xiàng)資金，加大醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?、學(xué)科建設(shè)扶持力度，努力提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。注重系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，通過多方聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌推動(dòng)綜合改革。

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（作者單位：江蘇省復(fù)員退伍軍人精神病醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州 225003）

（責(zé)編：若佳）